腦中風康復：宜早不宜遲

據(jù)最新資料顯示，在我國腦中風的致殘率高達62.6%～70%，其中50%生活不能自理。長期以來，由于部分醫(yī)生和患者對康復了解不夠，認為康復是腦中風后期的工作。對急性期的患者只注重藥物治療，而忽視康復治療，住院期間幾乎沒有開展康復治療，錯過了康復的最好時機。最后不少患者雖然保全了生命，卻遺留了嚴重殘疾，只能返回家庭，不能回歸社會。為降低腦中風后的殘疾率，讓更多中風患者重新?lián)P起生活的風帆，本期《名醫(yī)談病》特邀國內知名康復醫(yī)學及神經(jīng)內科專家為讀者暢談有關中風康復的話題。

王老炳一個惡夢醒來時，發(fā)現(xiàn)自己右半身活動不靈，想喊叫，舌頭卻像是一夜間長肥了似的，不聽使喚。好在家人發(fā)現(xiàn)得早，把他送進醫(yī)院。

王老炳患的是急性腦梗死。病情穩(wěn)定后，醫(yī)生告訴他可以在床上做肢體功能訓練了。王老炳老伴認為身體剛好轉幾天，虛得很，急著做什么訓練?等出院后咱慢慢調理、訓練也不遲。王老炳也覺得有道理，就把醫(yī)生的話當耳邊風。而鄰床的謝老頭，人家也是腦梗死，幾乎也是同一天入院，人家可是把醫(yī)生的話當回事，老老實實地進行訓練。兩個月后，王老炳還在床上“靜養(yǎng)和調理”，而謝老頭早已丟掉手杖出院了。

凝望著謝老頭康復后身輕如燕的身影，愛寫詩的王老炳，竟然大發(fā)感嘆:

同是腦梗把情結，

有人康復有人瘸;

康復訓練可恢復，

不聽醫(yī)生悔不迭……

那么，腦中風多久進行康復訓練最好呢?我們且聽知名教授的解答吧——

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腦中風多久就應進行肢體康復訓練?

甘照儒教授:據(jù)報道，80%步行功能的恢復是在發(fā)病后的前11周，之后恢復的只占5%，手功能的恢復也在14周內。也就是說，腦卒中后，其上下肢功能的恢復大都在3個月內，以后再獲得較大程度的進步和恢復是不可能的。所以腦中風的康復治療要根據(jù)病情，越早越好。一般來說，缺血性腦中風患者，只要神志清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48小時后即可進行康復治療;腦出血可稍推遲至7～10天左右，在用藥物治療的同時，就可以循序漸進地對患者進行早期、科學、合理的床邊康復治療，這樣可以最大程度減少殘疾對正常生活的影響。如不早期康復，肢體的運動可呈現(xiàn)異常行走模式，即誤用綜合征或廢用綜合征的形成，如肌肉萎縮、關節(jié)攣縮和變形、骨質疏松、直立性低血壓以及墜積性肺炎、褥瘡、下肢深部靜脈血栓等。因癱瘓引起的繼發(fā)障礙，不僅加重了病情，而且給日后康復帶來困難。

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康復訓練的時間、強度有什么講究?

甘照儒教授:康復訓練應遵循循序漸進、由小到大的原則。最好是在康復醫(yī)師的指導下按計劃進行，切忌急于求成。一般每周訓練3～5天，每天1～2次，每次約30～40分鐘。運動量應適度，以第二天不感到疲勞為度，否則會誘發(fā)其他疾病，或導致肢體功能障礙加重，從而影響康復過程，達不到肢體功能康復的目的。尤其是因心臟疾病引起的附壁血栓脫落形成腦栓塞的患者，劇烈運動可能會造成栓子脫落而引起再次中風。因此，對這類患者，應該通過口服抗凝藥物、控制房顫等來控制栓子的形成，并且選擇適當?shù)倪\動，制定出合適的肢體功能康復訓練計劃，嚴格控制運動量，同時應將訓練內容納入日常活動之中來進行。

患者有以下情況時不應做康復訓練治療:(1)安靜休息時心率>100次/分，舒張壓>120mmHg(毫米汞柱);收縮壓>195mmHg，有勞累性心絞痛，心功能不全在Ⅱ級以上，重度心律不齊，合并有心肌梗死;(2)上消化道出血;(3)呼吸道感染;(4)腎功能不全;(5)體溫在38oC 以上。

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一個康復療程大概需要多長時間?價格如何?

甘照儒教授:康復活動是一個長期的循序漸進的學習過程 ，不可能在短期內起到立竿見影的效果。根據(jù)臨床實踐證明，腦中風后其上下肢功能恢復大都在3個月內，也就是說腦中風后功能恢復的最佳時間是3個月內，以后恢復就很緩慢了。所以要想產(chǎn)生良好的鍛煉效果，達到預期的肢體功能康復的目的，必須強調肢體功能康復訓練的系統(tǒng)性和連續(xù)性，必須根據(jù)已經(jīng)制訂的計劃進行認真科學地訓練，不能中斷，除非特殊原因不能堅持如病情加重、勞累過度等需要暫時性的休息。有的患者經(jīng)過康復訓練后恢復很好，回到家后仍需要結合日常生活情況進行康復或不定期到社區(qū)醫(yī)療點進行維持性康復。至于康復的價格各地定價不一樣，不同的康復項目收費也不一樣(具體按當?shù)氐奈飪r部門制定的收費標準)。

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醫(yī)院用的康復器械有那些?

甘照儒教授: 1.運動治療:訓練用墊和床，肋木，姿式矯正鏡，常用規(guī)格訓練棍和球，常用規(guī)格的砂袋和啞鈴，墻拉力器，劃船器，手指肌訓練器，股四頭肌訓練器，前臂旋轉訓練器，滑軟吊環(huán)，常用規(guī)格的拐杖，常用規(guī)格的助行器，助力平行木。

2.其他物理治療:中頻治療儀，低頻脈沖電療機，音頻電療機/超短波治療機，紅外線治療機，生物反饋治療器。

3.作業(yè)治療常用器械:沙磨板，插板或插件，螺栓，訓練用球類，日常生活訓練用具，認知功能訓練用具等。

4.功能測評常用器械:關節(jié)功能評定裝置，肌力計，其他常用功能測評設備等。

5.言語治療常用器械:錄音機或言語治療機，言語測評和治療用具(實物、圖片、卡片、記錄本)，非語言交流用字畫板。

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家人如何配合患者進行康復訓練?

甘照儒教授:在腦中風偏癱患者的康復過程中，家屬的積極配合對患者的康復起十分重要的作用。關系到偏癱患者能否回歸家庭，是否可以重返社會。那么家人應該如何配合患者進行康復訓練呢?首先，作為患者的家屬，應從感情上對患者予以支持和理解，使其感到家庭和親友的關愛，并及時糾正患者因病或功能障礙所導致的不良的心理反應，幫助其增強戰(zhàn)勝殘疾的信心和勇氣。其次，在協(xié)助康復醫(yī)師或治療師實施康復訓練時，不應急于求成，應做到耐心、細致和訓練速度得當，以保證其訓練效果。有些患者和家屬心急，患肢稍能活動，就迫不及待地由幾個人扶著強行練走路或爬樓梯，而不注重患者運動模式所處的階段，忽視康復基本動作的訓練，極易損傷膝關節(jié)，引起疼痛的發(fā)生，影響康復訓練的效果。第三是應學會觀察患者的一些常見病情及殘障變化，在訓練中一旦發(fā)現(xiàn)異常，應及時分析原因和向康復醫(yī)師報告，以避免因某些病情發(fā)生變化，卻未能及時報告、處理而導致殘障程度加重和出現(xiàn)意外等。

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針灸、推拿在中風康復治療中的地位如何?

甘照儒教授:針灸和推拿治療中風歷史悠久，有一定的療效。它可以改善患者的腦血液循環(huán)及腦缺氧狀態(tài)，對腦組織有一定的保護作用。同時還能改善患側肢體的血液循環(huán)，減輕患側肢體疼痛，降低肌肉張力，防止褥瘡形成，改善患者的康復狀況和心理狀況。但是，針灸、推拿對腦中風來說都不是“特效療法”，不可能對中風尤其是中風的后遺癥有“治愈”作用。不過，這些療法都屬于中國傳統(tǒng)的康復療法，是康復治療的重要組成部分，是中風康復的有效手段之一。因此，中風后的患者，建議采用中西醫(yī)結合的綜合治療方法，除了藥物治療、現(xiàn)代康復治療外，也可以根據(jù)辨證論治應用針灸和推拿治療。

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活血化淤類中藥物在康復中的地位如何?

甘照儒教授:活血化淤類中藥是臨床上常用于治療腦中風的有效藥物。由此類藥物組成的復方制劑，具有抑制血小板聚集、高效抗凝、降低血漿黏度和血漿脂質過氧化物，使血液中的脂質物質不易在動脈堆積形成血栓的作用;并且能加速血氧自由基的清除，對已生成的動脈壁上的脂質物質能夠有效清除，防止動脈粥樣硬化形成，為腦組織創(chuàng)造一個良好的內環(huán)境;同時能夠增加動脈血流量，提高腦組織的耐缺氧能力，保護血管壁內皮細胞，使其不易受損，預防血栓形成。腦中風是多病因引起的復雜的腦血管性疾病，尤其在腦中風急性期，其特點是“障礙與疾病共存”，所以臨床上應根據(jù)腦中風急性期、恢復期和后遺癥期等不同階段的治療重點，采取康復與中西醫(yī)結合藥物治療并進的個體化方案，這樣可在恢復腦神經(jīng)系統(tǒng)，改善腦中風癥狀，同時防止腦中風復發(fā)，將達到事半功倍的效果。

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中風康復中如何克服患者的心理障礙?

甘照儒教授:由于中風是一種高發(fā)病率、高致死率、高致殘率、高復發(fā)率、多并發(fā)癥的“四高一多”疾病，其帶給患者的心理壓力和障礙，比其他疾病要大得多。做好中風患者的心理康復工作，直接關系著患者的整體康復效果。對于提高患者的社會適應能力，使患者重新回歸社會，有著十分重要的意義。中風患者患病后，大部分都留有不同程度的后遺癥，影響患者生活自理和回歸社會的能力。患者的自尊心受到不同程度的傷害，往往出現(xiàn)情緒低落，意志消沉， 有的有精神緊張、煩躁、焦急和恐懼情緒，甚至有絕望、依賴的心理出現(xiàn)。受這些心理狀態(tài)的影響，患者往往不會主動進行功能鍛煉，因而偏癱肢體功能恢復差，生活自理能力也差。針對以上情況，首先醫(yī)護人員和家屬要給予關心照顧，講明疾病的發(fā)展與轉歸，使患者及時轉換角色，增強戰(zhàn)勝疾病、恢復生活能力的信心。其次對患者要有耐心，要說服開導，消除疑慮及恐懼，振作精神。要讓患者了解疾病的恢復過程，不同階段應采取不同的鍛煉措施，循序漸進地進行科學鍛煉才能取得事半功倍的效果，應特別注意幫助其克服被動地依賴于他人的心態(tài)，在講清道理的同時積極鼓勵其自主活動，并指導其進行主動活動。必要時可請一些恢復好、精神狀態(tài)好的患者，講體會、談感受。由于每個人的病情程度及體質不同，其偏癱后肢體功能的恢復不可能都處在同一水平上，有先有后，但只要堅持科學的功能訓練，就有可能最終得到康復，重新回歸社會，成為有用之人。

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目前國內規(guī)模較大的康復訓練機構有哪些?

甘照儒教授:目前國內規(guī)模較大的康復訓練機構有中國康復研究中心附屬博愛醫(yī)院，國內各大醫(yī)院的康復醫(yī)學科如中國人民解放軍總醫(yī)院康復科、北京大學附屬第一醫(yī)院康復科、北京宣武醫(yī)院康復科、北京協(xié)和醫(yī)院康復科、上海中山醫(yī)院康復科、上海華山醫(yī)院康復科、廣州中山大學第三醫(yī)院康復醫(yī)學科、華東邵逸夫醫(yī)院協(xié)作病區(qū)康復醫(yī)學功能訓練大廳、武漢同濟醫(yī)院康復科、中南大學附屬湘雅醫(yī)院康復科、第一軍醫(yī)大學附屬南方醫(yī)院康復醫(yī)學科、第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院康復科、第三軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院康復科、第四軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院康復科、廣西區(qū)江濱醫(yī)院康復醫(yī)學科、廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科、廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院康復病區(qū)等。

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中風康復期間應注意哪些問題?

金永壽教授:被動運動和主動運動應注意的問題不同。被動運動如按摩患肢，以促進肢體血液循環(huán)，維持關節(jié)韌帶活動度，減輕肌肉痙攣。每日2次，每次30分鐘。主動運動從單個關節(jié)運動開始，直至多關節(jié)運動，運動時盡可能帶動患肢一起活動;可由家屬協(xié)助。有失語或構音、吞咽障礙時就需要進行相應康復治療。另外心理治療也很重要。

注意遵守以下原則:持之以恒，每日至少鍛煉1次;循序漸進，逐漸提高運動的難度和運動量;因人而異，要根據(jù)各自的病情和身體狀況選擇適當?shù)腻憻挿绞胶突顒恿?勞逸結合，不能急于求成，防止心跳過快及心律紊亂、血壓過高;加強正常肢體及軀干功能的鍛煉，以代償殘肢功能;預防廢用綜合征，要保持癱瘓肢體功能位置，做到手指關節(jié)應伸展、稍曲，肘關節(jié)微屈，上肢肩關節(jié)稍外展，伸髖、膝關節(jié)，踝關節(jié)稍背屈，在下肢外側部放沙袋支撐防止外旋;在日常生活功能訓練時，要學習使用輔助裝置及簡單工具如手杖等。可適當配合針灸、氣功、按摩、水療、溫熱療、超聲波、低中頻電療、生物反饋等理療，促進功能恢復。

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中風康復療效如何評價?

金永壽教授:由于中風后常留有后遺癥，康復治療后能取得不同程度的療效，常從以下幾個方面進行評價:(1)中風后機體運動功能損害程度改善的評價。如肢體肌肉弛緩、痙攣程度改善，關節(jié)活動度的好轉，四肢活動肌力的增加，動作協(xié)調程度改善。(2)中風后肢體無感覺、麻木、疼痛情況的好轉。有時可從無感覺演變?yōu)橄佔摺W感。對刺痛、溫度感覺及肢體位置的感知恢復等都可作為感覺康復的指標。(3)有失語或語音不清的患者，觀察語言交談及理解、看書讀報、書畫寫作等方面康復程度。(4)咀嚼吞咽能力的評估:咀嚼吞咽時有無伴隨外流、嗆咳;各種食物進食的易難程度。(5)日常生活自理能力的評估:如系紐扣、穿衣、穿鞋、刷牙、進食、簡單家務、外出辦事等。(6)智能水平的康復:如記憶、計算、判斷、綜合分析、理解歸納等方面的情況。(7)社會能力的康復:如探親訪友、交際閑談、工作能力等。(8)情感思維精神活動情況:有無情緒低落、悲觀失望、對生活、疾病能否正確對待等。當然專業(yè)人員還可使用許多量表評分來半定量的評估各方面康復情況，用比較量化的數(shù)據(jù)，判斷康復治療的結果。