冠心病患者的血糖管理

鄒大進(jìn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告稱(chēng),2型糖尿病并發(fā)癥患病率分別為:高血壓34.2%,腦血管病12.6%,心血管病17.1%等。

大血管并發(fā)癥(冠心病、腦血管病和外周血管病)不是糖尿病的特異性并發(fā)癥,但是糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性是正常人群的2~4倍,并且大血管病變更嚴(yán)重、更廣泛、預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早。我們應(yīng)始終保持對(duì)心血管病變的警惕。

“中國(guó)心臟調(diào)查”研究發(fā)現(xiàn),糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾病:中國(guó)冠心病患者的糖代謝異常患病率(包括糖尿病前期和糖尿病)約為80%,較西方人高;中國(guó)冠心病人群負(fù)荷后高血糖的比例更高;冠心病患者單純檢測(cè)空腹血糖會(huì)漏診75%的糖尿病前期和糖尿病患者。

空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖升高,即使未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)也明顯增加。

“糖心病”5大特點(diǎn)

糖尿病性冠心病可表現(xiàn)出以下特點(diǎn):

1.癥狀不典型體格檢查難以檢出缺血性心臟病,無(wú)痛性心肌缺血較多見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì),糖尿病性心肌梗死患者約一半是無(wú)痛性的,患者僅有胸悶、惡心、嘔吐、心力衰竭,或心慌、頭暈、乏力等癥狀,甚至突然出現(xiàn)暈厥。

2.病變多彌漫嚴(yán)重糖尿病性冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變多較彌漫嚴(yán)重,鈣化病變多見(jiàn)。

3.猝死發(fā)生較多糖尿病性心臟病有可能因?yàn)楦鞣N應(yīng)激,如爭(zhēng)吵、呼吸道及其他部位感染、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等各種原因?qū)е峦蝗凰劳?表現(xiàn)為嚴(yán)重心律失常或休克,常常起病突然。

4.休息時(shí)心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)由于糖尿病影響支配心臟的自主神經(jīng)系統(tǒng),可導(dǎo)致心臟神經(jīng)功能紊亂。凡休息狀態(tài)下心率大于90次/分者,應(yīng)警惕自主神經(jīng)功能紊亂。

5.體位性低血壓多見(jiàn)當(dāng)患者從臥位或坐位起立時(shí),如收縮壓下降大于30毫米汞柱,舒張壓下降大于20毫米汞柱,稱(chēng)為體位性低血壓。此時(shí),患者常感頭暈、軟弱、大汗、心慌、視力障礙,甚至昏倒。

評(píng)估危險(xiǎn)因素

糖尿病確診時(shí)及以后,應(yīng)至少每年評(píng)估心血管病變的危險(xiǎn)因素。評(píng)估內(nèi)容包括當(dāng)前或以前心血管疾病病史、年齡、腹型肥胖、明確的心血管危險(xiǎn)因素(吸煙和家族史)、血脂譜和腎臟損害(低高密度脂蛋白膽固醇、高甘油三酯和尿白蛋白排泄率增高等)、房顫(可導(dǎo)致中風(fēng))。

靜息時(shí)的心電圖對(duì)2型糖尿病患者的篩查價(jià)值有限,對(duì)有罹患大血管疾病可能性的患者(如有明顯家族史、吸煙、高血壓和血脂異常),應(yīng)作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)評(píng)估心臟情況。

及時(shí)規(guī)范治療

治療糖尿病合并冠心病,強(qiáng)調(diào)糖化血紅蛋白必須控制在6.5%以下,血壓、血脂、體重等各項(xiàng)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)。嚴(yán)格控制所有可治療的危險(xiǎn)因素,如肥胖、高血壓、高血糖、血脂紊亂、胰島素抵抗等,戒煙限酒,以最大限度地降低大血管病變的風(fēng)險(xiǎn),而不能只關(guān)注血糖。強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn):

早期聯(lián)合用藥從最初確診為糖尿病起,如果3個(gè)月飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和單藥治療血糖仍不能達(dá)標(biāo),就應(yīng)該聯(lián)合用藥。

盡早使用胰島素如果最初確診糖尿病時(shí)糖化血紅蛋白超過(guò)9%,或空腹血糖超過(guò)11毫摩爾/升,應(yīng)即刻使用胰島素。先把血糖壓下來(lái),再選擇使用口服降糖藥。

阿司匹林已被推薦用于糖尿病和非糖尿病患者心血管事件的一、二級(jí)預(yù)防。研究證實(shí),阿司匹林可以有效預(yù)防包括卒中、心肌梗死在內(nèi)的心腦血管事件。無(wú)論是青年或中年、既往有或無(wú)心血管疾病、男性或女性,以及是否存在高血壓,應(yīng)用阿司匹林均可使心肌梗死發(fā)生率降低約30%,卒中降低約20%。患有冠心病等心血管疾病的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75~162毫克/天,作為二級(jí)預(yù)防措施。

小貼士

第一件事:飲食治療

均衡膳食,食物多樣化。糧食、豆類(lèi)每日400克,最好以富含膳食纖維的粗糧為主;蔬菜300克;奶和奶制品200克;肉、禽、魚(yú)、蛋,每天100克。嚴(yán)格控制油、鹽(每天少于6克)和糖的攝入。

第二件事:每日運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)要達(dá)到中等強(qiáng)度,即運(yùn)動(dòng)時(shí)的脈率=170-年齡。例如,70歲的糖尿病患者,運(yùn)動(dòng)時(shí)的脈率就要達(dá)到每分鐘100次,才算達(dá)到最佳效果。

第三件事:堅(jiān)決戒煙

吸煙顯著加重胰島素抵抗,升高血糖,使血管內(nèi)皮功能失調(diào),加速冠心病和糖尿病腎病的發(fā)展。對(duì)糖尿病患者而言,戒煙只爭(zhēng)朝夕。

第四件事:少量飲酒

每日飲啤酒應(yīng)少于200毫升,葡萄酒少于100毫升,白酒少于20毫升,才對(duì)健康有益無(wú)害。

第五件事:A達(dá)標(biāo),糖化血紅蛋白(AlC)<6.5%

血糖控制達(dá)到目標(biāo)的患者應(yīng)每年檢查2次A1C,未達(dá)標(biāo)者或在治療方案調(diào)整階段應(yīng)每3個(gè)月檢查一次。

第六件事:B達(dá)標(biāo),血壓≤130/80毫米汞柱

糖尿病患者應(yīng)當(dāng)從血壓≥130/80毫米汞柱開(kāi)始干預(yù)。若24小時(shí)尿蛋白≥1克,血壓應(yīng)控制在≤125/75毫米汞柱。

第七件事:C達(dá)標(biāo),降膽固醇

糖尿病患者每年應(yīng)檢查血脂一次,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)應(yīng)≤2.6毫摩爾/升。

第八件事:A治療,應(yīng)用阿司匹林

無(wú)禁忌證時(shí)服用阿司匹林每日75~300毫克,有大血管病變危險(xiǎn)的糖尿病患者至少每日服100毫克。

第九件事:B治療,處理胰島素抵抗

胰島素抵抗的標(biāo)志是腰圍增粗(男性≥90厘米,女性≥80厘米)和空腹甘油三酯≥1.7毫摩爾/升。處理方法為減肥、運(yùn)動(dòng)及控制飲食,必要時(shí)用胰島素增敏藥物。

第十件事:C治療,控制體重

使體質(zhì)指數(shù)(BMI)<25千克/米2。一年內(nèi)減肥5~10千克會(huì)產(chǎn)生極大的益處,死亡率可降低25%。

(作者每周二上午有特需門(mén)診)