新醫改中構建醫療監管模式的思考

趙駿靜　薛　迪

近年來,我國政府的職能發生了很大變化,構建服務型政府,日益成為各級衛生政府部門的共同目標。據衛生部統計,2007年我國醫療機構數為289 538家,其中政府辦74 429家,占25.7%;社會辦68 357家,占23.6%;私營146 752家,占50.7%,辦醫主體已初步呈現多元化特征。包括政府及其衍生的投資或國資管理部門、大專院校、企事業單位、軍隊、武警、投資公司(中資、外資)、行業主管部門、私人等各類主體都參與了醫療服務活動[1]。針對目前醫療服務市場的多元化特點,在新醫改方案中,對于政府監管服務提出了很高的要求,就是要保證人民群眾得到基本的健康服務。而目前政府監管缺位已日益成為醫療衛生行業違法違規行醫現象嚴重、醫療質量不高、醫患矛盾突出的一個重要原因。為此,在政府實施醫療行業的監管中,有必要通過構建服務指導監管并重的管理模式,更好地提升監管效果,保障就醫安全。

1 醫改對醫療監管的要求

1.1 強調管辦分開,強化政府責任

醫療行業作為保障全民健康素質的看門人,不僅要有良好的自身運行環境和保障,更要通過有效的政府投入和監督管理,來保障其良性循環。在新醫改方案中明確提出“堅持公共醫療衛生的公益性質,堅持預防為主、以農村為重點、中西醫并重的方針,實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開,強化政府責任和投入,完善國民健康政策,健全制度體系,加強監督管理,創新體制機制,鼓勵社會參與,建設覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度,不斷提高全民健康水平,促進社會和諧。”政府定位應著重于“政策規劃、資源配置、投入保障、監督管理”,而非直接開辦醫院。同時,在保障基本醫療中,還必須“強化政府在基本醫療衛生制度中的責任,加強政府在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的職責[2]。”

1.2 完善體制機制,保障醫療體系有效規范運轉

在目前的醫療監管中,政府定位不明確、管理服務不到位是一個突出的問題。政府必須通過完善醫療機構的管理、運行、投入、價格、監管體制機制,加強法制建設宣傳,提高依法執業的能力和水平,保障醫療體系有效規范運轉。新醫改方案明確提出:“衛生行政部門主要承擔衛生發展規劃、資格準入、規范標準、服務監管等行業管理職能,其他有關部門按照各自職能進行管理和提供服務。”衛生行政執法部門如何提高監管服務能力,指導并協助醫療機構加強和完善內部管理,建立以服務質量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵制度,是面臨的一個重大課題。

1.3 強化醫療衛生監管,規范執業行為

新醫改方案提出:“建立嚴格有效的醫藥衛生監管體制。強化醫療衛生監管。健全衛生監督執法體系,加強城鄉衛生監督機構能力建設。強化醫療衛生服務行為和質量監管,完善醫療衛生服務標準和質量評價體系,規范管理制度和工作流程,加快制定統一的疾病診療規范,健全醫療衛生服務質量監測網絡。加強醫療衛生機構的準入和運行監管。”因此,建立統一的診療規范,注重醫療衛生服務行為和質量監管,亦是衛生行政部門的一項重要職責。

1.4 加強立法普法,創造良好法制環境

完善的法律法規,是保障醫療機構依法執業和衛生行政部門依法執法的基礎。新醫改方案中提出“建立健全醫藥衛生法律制度,完善衛生法律法規。加快推進基本醫療衛生立法,明確政府、社會和居民在促進健康方面的權利和義務,保障人人享有基本醫療衛生服務。建立健全衛生標準體系,做好相關法律法規的銜接與協調。加快中醫藥立法工作,完善藥品監管法律法規。逐步建立健全與基本醫療衛生制度相適應、比較完整的衛生法律制度。推進依法行政。嚴格、規范執法,切實提高各級政府運用法律手段發展和管理醫藥衛生事業的能力。加強醫藥衛生普法工作,努力創造有利于人民群眾健康的法治環境。”

2 目前醫療監管中的問題

對照新醫改方案中對醫療監管的定位和要求,目前的醫療行業監管中,還存在政府定位不清、標準依據不全、監管能力手段缺乏、監管效果不明顯等問題。

2.1 監管法規標準缺失,執法威懾力不強

目前大多數的醫療監管的法規是10多年前制定的,隨著社會和醫學的不斷發展,很多情況和技術都發生了變化,不少醫療服務市場的新情況沒有相應法律規定予以調整規范,修訂不及時,與現實狀況不符,或缺乏相應的處罰條款或處罰條款力度偏低[3]。這些情況,不僅使一些突出問題難以通過法律手段來解決,而且也使有些體現社會醫學進步的行為,處在法律灰色地帶,得不到法律的確認和保護。例如,《處方管理條例》自2007年5月1日起實施后,雖然對醫務人員開具、調劑處方等有了明確的規定,在2008年上海衛生監督部門對全市531家醫療機構的檢查結果顯示,98.1%的處罰符合書寫規范要求,96.5%的臨床醫師能做到規范開具處方,98.3%的醫療機構建立并落實了處方評價、超常預警等相關規章制度[4],但仍然存在個別醫療機構使用未變更注冊的醫師開具處方和少數臨床醫生違規開具“大處方”等現象。醫學領域的統一診療規范和技術標準與醫學發展也存在明顯脫節。對醫療質量的判斷無客觀依據,勢必使監管難度加大,醫患雙方矛盾突出。這些情況與新醫改方案中提出的建立統一的疾病診療規范的要求有很大的差距。由于衛生行政執法部門獨立運行的時間較短,醫政監管工作起步較晚,在具體實施監管的工作中,仍缺乏有效的監管手段和措施,監管技術相對落后。在對醫療機構的現場執法過程中,現場檢驗、取證技術手段運用較少,衛生行政執法人員對醫療機構進行執法時仍顯信心不足,醫療機構對衛生行政執法部門的執法行為也存在敷衍了事、應付過關的想法,導致衛生監管效果不佳,執法威懾力不強。

2.2 政府監管能力手段有限,監管內涵單一

目前的政府對醫療行業的監管面臨雙重壓力。一方面社會和百姓要求政府部門能對醫療行為和醫療質量實施全面監管,提高醫療機構的服務質量;另一方面由于對監管隊伍的投入、運行機制、人員配置等方面的不足,導致在醫療行業監管中,監管人員能力、手段有限,監管不到位的情況時有發生。例如,在對上海市2008年全市醫療機構違法行為分類情況的統計中,查處醫療機構使用非衛生技術人員從事醫療執業活動的案件最多,達到169件次,占全市醫療機構違法行為數的44.7%;查處醫療機構發布違規醫療廣告的案件達85件次,占總數的22.5%;查處醫療機構擅自擴大診療范圍的案件達47件次,占總數的12.4%。前3位查處的違法行為占到總數的79.6%。從上述數據可以看出,目前對于醫療執業行為的監管,一般只停留在機構人員資質、制度執行層面上,而無法對醫療質量、診療規范、管理制度等方面進行深入的監管和指導。其監管的內涵單一,無法通過監管真正實現醫療機構整體管理和醫療質量的提高。

3 建立服務型醫療監管模式,提高監管效果

政府實際監管情況和新醫改對醫療監管要求的差距,需要通過構建服務型的監管模式,提升政府監管能力,提高監管效果。

3.1 開展全方位監管

醫療機構開展的傳染病傳報、醫療廢物處置、院內感染控制、診療活動開展、大型設備使用、放射診療活動、實驗室檢測活動、藥房處方調劑等環節,均有相關的法律法規和標準規范。開展服務型的監管的第一步,就是衛生行政執法部門要對照法規標準的規定,和醫療機構管理者一起,對醫療機構進行全方位的檢查,找出在行為規范、診療標準、管理制度、人員構成等各方面存在的關鍵問題。

服務型醫療監管還必須建立一套有效的問題反饋和持續改進的機制,同時,衛生行政部門要借助各種平臺,對醫療機構管理者和醫務人員開展各種法制培訓,提高衛生法律認知度,使醫療機構和醫務人員的自律能力得以強化。

3.2 服務型監管模式的要求

服務型監管模式,不僅在要求監管人員熟悉一般的衛生法律法規,對醫療機構開展常規的衛生監督檢查,更主要的是能全面熟悉醫療各項專業知識和管理制度,結合其衛生法律法規的特長,發現存在問題,提出個性化的解決方案。

對于醫療機構而言,必須首先樹立依法執業和提高醫療質量的理念。通過配合衛生行政執法部門對醫療執業行為的全面梳理和檢查,發現存在的不合法合規的問題。更為關鍵的是,必須認真按照有關部門提出的合理要求進行整改,提高醫務人員的法制意識。這樣,才能使醫療機構的執業行為走上法制化的軌道。

3.3 服務型監管模式的預期效果

服務型監管模式的建立,使“政府監管、企業自律”的管理目標成為可能。因此,在新醫改實施的大背景下,需要足夠的智慧和勇氣打破原有的監管模式,構建服務型的醫療監管模式,為達到新醫改方案的最終目標履行好監管職責。

4 參考文獻

[1]毛群安,楊紹文.醫療機構分類管理問題的政策分析.中國行政管理,2005,(4):34-38.

[2]中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見.2009.

[3]羅樂宣.我國公立醫療機構監督管理組織體系研究.醫學與社會,2006,19(9):58-59.

[4]秦向陽.醫療機構執業中存在的問題與對策.現代預防醫學.2006,33(6):973-974.

(收稿日期:2009-08-10)