留置氣囊尿管致小陰唇潰瘍2例的RCA法分析與對策

張陽凡，范植蓉，文芳

(長江大學第二臨床醫學院 荊州市中心醫院婦科，湖北 荊州 434020)

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留置氣囊尿管致小陰唇潰瘍2例的RCA法分析與對策

張陽凡，范植蓉，文芳

(長江大學第二臨床醫學院 荊州市中心醫院婦科，湖北 荊州 434020)

[摘要]目的：以RCA法分析留置氣囊尿管致小陰唇潰瘍的根本原因，探討解決對策。 方法：成立RCA小組，對留置尿管后發生小陰唇潰瘍2例病案進行原因分析，根據確認的根本原因和直接原因，制定可行的改進計劃并貫徹執行，評價實施效果。結果：確定了尿管外固定方法不規范等4個導致小陰唇潰瘍的根本原因，并針對性制定了制度、管理及執行等方面多種對策，實施后收到良好的效果。結論：利用RCA法分析小陰唇潰瘍發生的根本原因，并據此制定可行的預防對策，避免了類似事件再次發生，對減少尿管留置的并發癥起到了重要作用。

[關鍵詞]氣囊尿管留置；小陰唇潰瘍；RCA法；原因；對策；護理

婦科手術患者常規留置導尿管，主要目的是為了消除膀胱充盈，利于盆腔手術視野的擴展，充分暴露病灶，避免誤傷膀胱和妨礙手術，同時能促進患者術后體力恢復及傷口愈合[1]。而留置尿管期間如果護理不當則容易并發各種并發癥，增加患者痛苦，影響疾病康復，尿管壓迫小陰唇導致潰瘍作為其中一種少見的并發癥，尚未見文獻報道。此癥在護理工作中常被忽視，但如果一旦發生則會給患者帶來額外增加的痛苦，且影響正常的治療，故其應當引起我們足夠的重視。根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是一種回溯性失誤分析工具，其針對事件或事故以一套系統化程序找出造成問題發生的根本原因，并執行改善行動以避免類似問題重復發生[2]。我們利用RCA法對2013年度在我科留置尿管且發生小陰唇潰瘍的2例患者進行了調查分析，找出了根本原因和直接原因，制定可行的改進計劃并予以實施，從而有效的阻斷了留置尿管患者小陰唇發生潰瘍的可能。

1一般資料

2014年度我科在院行婦科手術后留置氣囊尿管的患者共約1100例，平均每人留置尿管1.6d，其中有2位患者發生小陰唇潰瘍。一位患者年齡為57歲，行陰式全子宮切除術后第3天發現小陰唇潰瘍。另一位患者年齡54歲，行腹腔鏡宮頸癌根治術及淋巴清掃術后第7天發現小陰唇潰瘍。兩位患者術前外陰皮膚正常，無皮膚破損，陰道無炎癥，無其他合并癥，由于發現及時處理得當，兩例患者均康復出院。

2RCA團隊構建及事件原因分析

2.1組成RCA團隊、調查事件與確認

RCA小組由3～4名人員組成，最多不超過10名，包括事件發生流程中的一線人員[3]。本小組成員由科室護士長、負責科室護理質量控制的正、副組長以及第一時間發現這2件不良事件的同一名護士共同構成。由于這2名患者是同一小組的責任護士共同護理的患者，RCA小組重點調查這2例小陰唇潰瘍是否與護理操作不當有直接關系；訪談管理這組患者的主管醫生、責任護士、這2名患者本人及家屬，訪談內容包括：患者的一般狀況，是否有外陰水腫，陰道分泌物性質、量，護士行尿管外固定的方法、外陰擦洗的方法，基礎護理的落實力度等方面，進行資料收集匯總后，組織RCA小組成員對事件進行根本原因分析，制定改進計劃，科內對安全事件進行討論定性，由護士長或質控組長填寫“護理安全(不良)事件登記及分析表”，并于24h內上報護理部。

2.2查找直接原因

圖1　小陰唇潰瘍直接原因分析魚骨圖

直接原因的確定方法有魚骨圖、原因樹和推移法等，直接原因包 括人為因素、設備因素、可控及不可控的外在環境因素和其他因素等。找出直接原因后，應在第一時間采取針對性措施，以避免損害的擴大和不安全事件的再次發生，降低影響[4]。本調查用“魚骨圖”從“人、物、法”三個方面對事件進行了分析，確定了在留置尿管期間導致患者小陰唇潰瘍的直接原因。見圖1。

2.3確定根本原因

RCA小組成員通過對資料的收集、分析、整理后，最終確定了導致2例留置尿管患者致小陰唇潰瘍的4個根本原因：①外陰水腫，粘膜變薄；②長時間壓迫同一部位；③尿管外固定的方法不規范；④觀察床邊交接班查看不到位。

3制定并執行改進計劃

圖2　預防留置尿管致潰瘍護理流程

根據確認的根本原因和直接原因，制定可行的改進計劃并貫徹執行。制度與管理方面：①加強培訓，轉變觀念，使護士認識到保護尿管壓迫出皮膚及粘膜的重要性。②制定留置尿管期間預防小陰唇皮膚破潰的流程及處理流程(見圖2)。③改進固定方法：尿管二次固定時要用3M的寬透明膠布將尿管高舉平臺固定在大腿內側，尿管的前端保持足夠的長度，將引流管及集尿袋經患者大腿上方繞行[5]。執行方面：①加強管道受壓處皮膚粘膜交接班。②對于留置尿管期間外陰有水腫的患者，當班護士務必每2h觀察一次皮膚粘膜受情況，必要時更換部位。③對于留置尿管期間外陰無水腫的患者，需每班觀察交接尿管受壓部位的皮膚粘膜，至少每2d更換一次部位及膠布。④護士長/質控組成員每日檢查留置尿管護理正確性。⑤重視健康教育：責任護士全面評估患者后，

有針對性的對患者實施個性化健康教育，對要求患者掌握的重點內容，反復講授強化效果[6]，向患者及家屬講解留置尿管期間管道護理的注意事項，并由質控組成員定期抽查患者及家屬的掌握程度。自實施改進措施以來，我科至今再未出現1例留置尿管導致小陰唇潰瘍的事件發生。

4結語

留置氣囊尿管致小陰唇潰瘍報道較為罕見，循證護理依據少， RCA法為提高該類護理問題解決成效，避免再次發生提供了可行對策。

留置氣囊尿管致小陰唇潰瘍與組織水腫、粘膜變薄直接關聯。絕經后的女性雌激素水平下降、外陰皮膚粘膜變薄，發生潰瘍的機率增加，建議醫生對于老年、絕經后術后需長時間留置尿管患者，術前可用歐維婷增加外陰陰道皮膚粘膜彈性，減少小陰唇潰瘍發生的機率。

避免留置氣囊尿管對小陰唇粘膜的壓迫是預防潰瘍的關鍵。評估組織情況、加強觀察和交接班、及時變更尿管二次固定位置、預留足夠長度減少尿管對組織的壓迫是最重要的護理環節。

[參考文獻]

[1]鄭修霞.護理學基礎[M].北京: 北京醫科大學出版社，1998：206～207.

[2] 宋宇，王欣然，韓斌如.PICC 置管后機械性靜脈炎的防護進展[J].中華護理雜志, 2008,43(3)：267.

[3] 何雪松，曹建文，趙鈞.醫療不良事件根本原因分析法及應用[J].中國衛生資源,2008,11(1)：10～12.

[4] 盛文佳，金可可，曹艷佩，等.根本原因分析法實踐研究[J].中國衛生質量管理，2011,18(1):20～22.

[5]張慶 管玉梅.男患者留置導尿體外引流管兩種固定位置效果比較[J].護理學雜志,2012，27(20)：73～74.

[6] 金琳，許陽子，牛麗卿.根本原因分析法在腫瘤患者PICC非計劃拔管中的應用[J].護理學報，2012，19(11A)：33～35.

[編輯]方多

[收稿日期]2015-10-22

[作者簡介]張陽凡(1982-)，女，主管護師，從事婦產科護理工作，215686921@qq.com。

[中圖分類號]R473.71

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)18-0062-02

[引著格式]張陽凡，范植蓉，文芳.留置氣囊尿管致小陰唇潰瘍2例的RCA法分析與對策[J].長江大學學報(自科版)，2016，13(18)：62～63，67.