先診療后結算缺信用支持

吳 為

近期衛生部醫政司將在北京大學人民醫院等開展門急診“先診療后結算”制度的試點，然而這個政策最終是否能在全國實施，恐怕還需要建立一個健全的病人信用機制和醫院風險控制機制來保障。

“救死扶傷，醫者之天職”。這是任何社會制度下醫療服務體系所應該共有的普適原則。衛生部在門急診啟動 “先診療后結算”試點，顯然是對以往個別醫院過分強調贏利性，以致“漠視生命、貽誤治療”的原則性錯誤的反省和修正。可以說是新一輪醫改進程中堅持公共醫療服務“公平性與公益性”的一個表現。

但“先診療后結算“的實施難在如何建立“醫”與“患”雙方的互信。一方面，我國個人信用體系極度薄弱。西方許多國家實施先救治后收費有它們健全的信用機制在支持。比如在美國，一個簡單的社保號碼就能夠提供所有者所有的信用記錄，幫助醫院降低被欺詐的風險。另一方面，多數西方國家的病人有醫保來幫助他們承擔昂貴的急診費用。即使他們無法承擔這樣的高價，醫院也有諸如政府投入和慈善捐款之類的多種途徑獲得補償。

然而，在中國，目前我們還沒有一個健全的信用體系來控制醫療欺詐風險。臨床上，在危重病情急救，或者慢性重癥患者長期治療中，患者或家屬欠費、逃費的個案時有發生。醫院除了承擔高昂的人道主義救治費用，或者訴諸民事訴訟之外，對欠費當事人幾乎束手無策。

一張身份證，一個醫保卡號，甚至是一份個人存折，都有可能成為醫院約束患者支付誠信的額外要求。即使如此，也不能給醫院太多的信息來保障它的利益。信用體系的缺陷，將是醫院推行“先診療后結算”制度的最大顧慮。

同時，醫院財務上的巨大壓力更凸顯了加強患者信用系統的必要性。醫院方在實施“先診療后結算”的最大顧慮，就是財務上的巨大壓力。由于國家財政對公立醫院運營的投入十分有限，但對醫療服務和產品的價格限制又較為嚴格，加之醫療資源分布不夠合理，所以相當一部分大中型醫院都面臨著診療負擔加重、運營成本上升與投入收入增長乏力的雙向壓力，現金流狀況并不理想，資金鏈條緊張。

一旦在門急診大規模推行“先診療后結算”，如果缺乏有效的信用機制和風險控制機制，勢必會加重醫院的財政壓力，影響到醫院的正常運營與合理化管理。門急診推廣“先診療后結算”時，如何預防更多、更分散的患者個人惡意欠費事件，規避醫院的財務風險，追究欠費患者的信用責任，將是醫院落實該制度的最大顧慮。

因此，在試點“先診療后結算”的同時，很有必要大力發展第三方的醫療服務管理與支付體系。如果能依托現有的各類醫療保險體系，借助個人信貸管理工具，為醫療服務雙方在支付方式、合理性評估和風險控制方面，提供有價值的第三方服務，無疑將化解醫患之間的諸多疑慮和矛盾，趨利避害，促進這一制度的成功推行。

在中國的醫改過程中，我們除了質疑醫院和醫生“救死扶傷”和“合理診療”的基本道德素質時，也應該看到中國社會失落的道德規范和薄弱的信用機制。在一個社會流動性日益加強的社會，如果沒有合理的信用機制來加強患者的付費意識，來保障醫院的合理利益，先診療后付費的人文關懷只能是一項無法真正普及的美好試點。▲（作者是上海醫藥工業研究院學者。）