意外傷害險　謹防理賠出“意外”

鄭曉琳

理財產品

某保險公司人身意外傷害保險

案例：現年30歲的韓先生為自己授保了某保險公司人身意外傷害保險，每年繳納保費150元，基本保險金額10萬元。

保險責任為：被保險人若在保險期間內因意外傷害身故，保險公司給付身故保險金10萬元；若因意外傷害造成殘疾，保險公司根據殘疾程度按相應比例×10萬元給付殘疾保險金；若因意外傷害造成燒傷，保險公司根據燒傷程度按相應比例×10萬元給付燒傷保險金。

律師點評

“天有不測風云，人有旦夕禍福。”近來，各類不斷見諸報端的意外事件讓人們越來越深切地體會到這句俗語的現實含義，也讓越來越多的人開始注重購買人身意外傷害保險，希望借此讓自己的生活少一些意外多一些平安。但是，由于意外傷害保險保費較便宜，合同條款比其它保險簡單，很多投保人往往在購買保單時就不太留意保險合同的一些關鍵條款，以致發生意外事故時，保險公司的賠付讓自己大感意外，頗有上當的感覺。

首先，意外傷害險的保障范圍大多僅限于身故和傷殘，并非投保人通常理解的只要發生意外就可獲賠。由于“低保費、高保額”的特點，意外險賠付目前實際上僅能針對死亡或傷殘等事故，不可能包含一切因意外所引起的費用。譬如，依據該款人身意外保險合同的約定，只有當被保險人遭遇合同約定的意外事故、燒傷導致身故或達到合同約定的殘疾、燒傷程度之一，保險公司才給付身故保險金10萬元或按照殘疾、燒傷程度對應的殘疾保險金或燒傷保險金進行賠付。但在現實生活中，我們大多數人按照自己的預期將人身意外傷害險理解為只要被保險人發生意外事故造成了身體傷害就可以獲得賠付，很顯然，人身意外傷害保險的實際保障范圍遠遠要小于人們的理解和預期。因此，在我們購買人身意外傷害保險時，較為理想的保障組合是，購買意外傷害險的同時附加人身意外醫療保險，這樣，既可以保障意外事故造成了嚴重后果可以獲得賠付，也可以同時獲得一定的治療費用。

其次，意外傷害險的基本保險金額只是賠付的最高限額，并不是出險時的實際賠付金額。當被保險人遭遇約定的意外事故后，保險公司實際上并不一定按照基本保險金額100％賠付。譬如，該款意外險合同約定的保險范圍為：“被保險人因遭遇外來的、突發的、非疾病所導致的意外事故，并以此意外事故為直接且單獨原因導致其身體傷害、殘疾或身故。”依據該條規定，只有按照傷害因素對傷害結果的因果關系程度，才是判斷是否給付、給付多少的真實標準。因此，保險公司在實際理賠中真正判斷理賠標準時，往往要“具體問題具體分析”的。而且，即使是因意外而引起的死亡責任，保險公司也要按照責任來劃分賠付比例。如果保險公司認為不能完全界定被保險人的傷害是由“意外事故”造成的，或者界定了意外事故沒有按約定救治，最終被保險人死亡卻不能100％獲賠的案例也很普遍。

最后，被保險人的職業性質也可能是意外險賠付的一個劃分標準。對于意外險，職業不僅對保費的多少有影響，而且決定了保額的高低。目前各家公司都有專門的職業分類，嚴格地為各種職業劃定了風險系數。一些意外險，甚至將高危行業“拒之門外”。而且被保險人對職業變更信息告知的疏忽還有可能導致保險公司拒賠。譬如該款意外險對于職業變更的及時告知做了明確的規定，被保險人所變更的職業或職務，依照保險公司的職業分類其危險性增加，未依約定通知而發生保險事故者，保險公司按其原收保費與應收保費的比率折算保險金給付，若被保險人所變更后的職業或職務屬于保險公司拒保范圍內的，保險公司將不負給付保險金的責任。

總之，盡管人身傷害意外險花費不高，但對于被保險人而言卻意義很大，因此，筆者建議投保人在購買意外險時一定要仔細留意上述關鍵性條款，以免在理賠時出現“意外”，悔之晚矣。