意外傷害險(xiǎn)　謹(jǐn)防理賠出“意外”

鄭曉琳

理財(cái)產(chǎn)品

某保險(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)

案例：現(xiàn)年30歲的韓先生為自己授保了某保險(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)，每年繳納保費(fèi)150元，基本保險(xiǎn)金額10萬元。

保險(xiǎn)責(zé)任為：被保險(xiǎn)人若在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外傷害身故，保險(xiǎn)公司給付身故保險(xiǎn)金10萬元；若因意外傷害造成殘疾，保險(xiǎn)公司根據(jù)殘疾程度按相應(yīng)比例×10萬元給付殘疾保險(xiǎn)金；若因意外傷害造成燒傷，保險(xiǎn)公司根據(jù)燒傷程度按相應(yīng)比例×10萬元給付燒傷保險(xiǎn)金。

律師點(diǎn)評

“天有不測風(fēng)云，人有旦夕禍福。”近來，各類不斷見諸報(bào)端的意外事件讓人們越來越深切地體會(huì)到這句俗語的現(xiàn)實(shí)含義，也讓越來越多的人開始注重購買人身意外傷害保險(xiǎn)，希望借此讓自己的生活少一些意外多一些平安。但是，由于意外傷害保險(xiǎn)保費(fèi)較便宜，合同條款比其它保險(xiǎn)簡單，很多投保人往往在購買保單時(shí)就不太留意保險(xiǎn)合同的一些關(guān)鍵條款，以致發(fā)生意外事故時(shí)，保險(xiǎn)公司的賠付讓自己大感意外，頗有上當(dāng)?shù)母杏X。

首先，意外傷害險(xiǎn)的保障范圍大多僅限于身故和傷殘，并非投保人通常理解的只要發(fā)生意外就可獲賠。由于“低保費(fèi)、高保額”的特點(diǎn)，意外險(xiǎn)賠付目前實(shí)際上僅能針對死亡或傷殘等事故，不可能包含一切因意外所引起的費(fèi)用。譬如，依據(jù)該款人身意外保險(xiǎn)合同的約定，只有當(dāng)被保險(xiǎn)人遭遇合同約定的意外事故、燒傷導(dǎo)致身故或達(dá)到合同約定的殘疾、燒傷程度之一，保險(xiǎn)公司才給付身故保險(xiǎn)金10萬元或按照殘疾、燒傷程度對應(yīng)的殘疾保險(xiǎn)金或燒傷保險(xiǎn)金進(jìn)行賠付。但在現(xiàn)實(shí)生活中，我們大多數(shù)人按照自己的預(yù)期將人身意外傷害險(xiǎn)理解為只要被保險(xiǎn)人發(fā)生意外事故造成了身體傷害就可以獲得賠付，很顯然，人身意外傷害保險(xiǎn)的實(shí)際保障范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)要小于人們的理解和預(yù)期。因此，在我們購買人身意外傷害保險(xiǎn)時(shí)，較為理想的保障組合是，購買意外傷害險(xiǎn)的同時(shí)附加人身意外醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣，既可以保障意外事故造成了嚴(yán)重后果可以獲得賠付，也可以同時(shí)獲得一定的治療費(fèi)用。

其次，意外傷害險(xiǎn)的基本保險(xiǎn)金額只是賠付的最高限額，并不是出險(xiǎn)時(shí)的實(shí)際賠付金額。當(dāng)被保險(xiǎn)人遭遇約定的意外事故后，保險(xiǎn)公司實(shí)際上并不一定按照基本保險(xiǎn)金額100％賠付。譬如，該款意外險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)范圍為：“被保險(xiǎn)人因遭遇外來的、突發(fā)的、非疾病所導(dǎo)致的意外事故，并以此意外事故為直接且單獨(dú)原因?qū)е缕渖眢w傷害、殘疾或身故。”依據(jù)該條規(guī)定，只有按照傷害因素對傷害結(jié)果的因果關(guān)系程度，才是判斷是否給付、給付多少的真實(shí)標(biāo)準(zhǔn)。因此，保險(xiǎn)公司在實(shí)際理賠中真正判斷理賠標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，往往要“具體問題具體分析”的。而且，即使是因意外而引起的死亡責(zé)任，保險(xiǎn)公司也要按照責(zé)任來劃分賠付比例。如果保險(xiǎn)公司認(rèn)為不能完全界定被保險(xiǎn)人的傷害是由“意外事故”造成的，或者界定了意外事故沒有按約定救治，最終被保險(xiǎn)人死亡卻不能100％獲賠的案例也很普遍。

最后，被保險(xiǎn)人的職業(yè)性質(zhì)也可能是意外險(xiǎn)賠付的一個(gè)劃分標(biāo)準(zhǔn)。對于意外險(xiǎn)，職業(yè)不僅對保費(fèi)的多少有影響，而且決定了保額的高低。目前各家公司都有專門的職業(yè)分類，嚴(yán)格地為各種職業(yè)劃定了風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。一些意外險(xiǎn)，甚至將高危行業(yè)“拒之門外”。而且被保險(xiǎn)人對職業(yè)變更信息告知的疏忽還有可能導(dǎo)致保險(xiǎn)公司拒賠。譬如該款意外險(xiǎn)對于職業(yè)變更的及時(shí)告知做了明確的規(guī)定，被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或職務(wù)，依照保險(xiǎn)公司的職業(yè)分類其危險(xiǎn)性增加，未依約定通知而發(fā)生保險(xiǎn)事故者，保險(xiǎn)公司按其原收保費(fèi)與應(yīng)收保費(fèi)的比率折算保險(xiǎn)金給付，若被保險(xiǎn)人所變更后的職業(yè)或職務(wù)屬于保險(xiǎn)公司拒保范圍內(nèi)的，保險(xiǎn)公司將不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

總之，盡管人身傷害意外險(xiǎn)花費(fèi)不高，但對于被保險(xiǎn)人而言卻意義很大，因此，筆者建議投保人在購買意外險(xiǎn)時(shí)一定要仔細(xì)留意上述關(guān)鍵性條款，以免在理賠時(shí)出現(xiàn)“意外”，悔之晚矣。