解讀“新醫改”

2009年4月6日，新醫改方案——《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》發布。《意見》提出了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。

新醫改框架

★四大體系

１．公共衛生服務體系建設

２．醫療服務體系

３．醫療保障體系

４．藥品供應保障體系

★八大支柱

１．協調統一的醫藥衛生管理體制

２．高效規范的醫藥衛生機構運行機制

３．政府主導的多元投入機制

４．科學合理的醫藥價格形成機制

５．嚴格有效的醫藥衛生監管體制

６．可持續發展的醫藥衛生科技機制和人才保障機制

７．實用共享的醫藥衛生信息系統

８．健全醫藥衛生法律制度

★五項重點改革

１．加快推進基本醫療保障制度建設

２．初步建立國家基本藥物制度

３．健全基層醫療衛生服務體系

４．促進基本公共衛生服務逐步均等化

５．推進公立醫院改革試點

增強農村基本公共衛生服務

【新醫改】制定基本公共衛生服務項目，明確服務內容。從2009年開始，逐步在全國統一建立居民健康檔案；定期為65歲以上老年人做健康檢查；定期為3歲以下嬰幼兒做生長發育檢查；為孕產婦做產前檢查和產后訪視；為高血壓、糖尿病、艾滋病等人群提供防治指導服務，普及健康知識等。

增加國家重大公共衛生服務項目。繼續實施結核病、艾滋病等重大疾病防控和國家免疫規劃、農村婦女住院分娩等重大公共衛生項目。從2009年開始開展以下項目：為15歲以下人群補種乙肝疫苗；消除燃煤型氟中毒危害；農村婦女孕前和孕早期補服葉酸，預防出生缺陷；讓貧困白內障患者復明；農村改水改廁等。

保障公共衛生服務所需經費。2009年人均基本公共衛生服務經費標準不低于15元，2011年不低于20元，中央財政通過轉移支付對困難地區給予補助。

【解讀】此項醫改政策最大的亮點是明確了政府對公共衛生的責任，并從公平性的角度提出了均等化的目標。由于長期的城鄉二元結構，城鄉在享受公共衛生服務方面長期不均等。而新醫改方案強調，凡是我國公民，不論居住地域、籍貫、性別、年齡和收入水平等，均同等地享有這一服務，這對于縮小城鄉居民公共衛生服務差距、提高廣大農民健康水平意義重大。

第二個亮點是政府提供的基本公共衛生服務范圍擴大了，而且完全由政府付費。過去，國家提供的公共衛生服務內容非常有限，且個人還要付部分費用。這是一項很大的進步。國家新增的重大公共衛生項目重點向農村傾斜，有利于城鄉衛生服務差距的縮小和滿足農村公共衛生服務的需求。

保障公共衛生服務所需經費，明確2009年人均基本經費標準也是首次提出。

政府補助提高到120元

【新醫改】 2010年各級財政對新農合的補助標準提高到每人每年120元，并適當提高個人籌資標準；新農合最高支付限額提高到當地農民人均純收入的6倍以上；

規范基本醫療保障基金管理。新農合統籌基金當年結余率原則上控制在15％以內，累計結余不超過當年統籌基金的25％。

允許參加新農合的農民在統籌區域內自主選擇定點醫療機構就醫，簡化到縣域外就醫的轉診手續。

【解讀】新型農村合作醫療從本質上來講是我國政府為農村居民建立的一種社會基本醫療保險制度，是一項“開天辟地”的新制度，政府拿大錢、農民拿小錢，還帶有一定的福利性。自2003年試點以來，短短幾年，“新農合”覆蓋了所有含農業人口的縣（市、區）。按參合的人來計算，截至2008年底，參合農民8億多，參合率達90％以上，有效緩解了農民的看病負擔。

在設計新農合制度時，考慮到大病住院花費是導致因病致貧、返貧的主要原因，所以新農合以大病報銷補償為主。從2003年到2008年，參合農民人均籌資水平由30元提高到1０0元，住院減免也由原來醫療費用的20％多提高到了現在的近40％，門診費用減免的比例也在逐步提高。

2010年各級財政對新農合的補助標準提高到每人每年120元，即在2008年的標準上再增加50％，并適當提高個人籌資標準，這將使得籌資總額大大增加，從而讓農民獲得更大幅度的住院減免，爭取使農民在門診看小病也能得到適當補償提高門診報銷水平。

新醫改中明確提出新農合最高支付限額將提高到當地農民年均純收入的6倍以上。而對新農合統籌基金當年結余率原則上進行控制，將使有限的新農合基金發揮出最大的作用和效果，讓農民最充分、最大限度地享受到新農合制度帶來的好處。允許參合農民在統籌區域范圍內所有定點醫療機構中自主選擇就醫等舉措，也是為了更加方便農民。

探索農民工醫保轉移接續辦法

【新醫改】積極推進農民工參加城鎮職工醫保，參加城鎮職工醫保有困難的，可自愿選擇參加城鎮居民醫保和戶口所在地的新農合。

改進醫療保障服務，推廣參保人員就醫“一卡通”，實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。

制定基本醫療保險關系轉移接續辦法，解決農民工等流動就業人員基本醫療保障關系跨制度、跨地區轉移接續問題；做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉醫療救助之間的銜接。

【解讀】 我國農民工具有“兩棲”的特點，農民工異地醫保關系接續問題主要有兩種情況：一是農民工從農村轉移到城市時，新農合與城鎮職工醫保、居民醫保三項基本醫療保險之間的銜接；二是農民工跨地區轉移時，同一制度在不同地區之間基本醫療保險關系的轉移接續。市場經濟越發展，跨區域就業就越多，如果醫保無法異地轉續，不僅給廣大農民工造成實際困難，也將成為我國城鎮化、市場化進程中的巨型“攔路虎”。

目前我國醫保統籌層次較低，各地經濟發展不平衡，待遇水平差異大，醫保“一卡通”之所以難，就難在利益分割上。很多地方的新農合規定有待改進。

國家人力資源和社會保障部正在與衛生部共同研究制度間的銜接和溝通政策。

新醫改目標

★3年階段性目標

●2011年基本醫保制度全面覆蓋城鄉居民

●基本醫療衛生可及性和服務水平提高

●居民就醫費用負擔明顯減輕

●“看病難、看病貴”問題明顯緩解

★11年長遠目標

●２020年覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立

●普遍建立比較完善的公共衛生服務體系和醫療服務體系

●普遍建立比較健全的醫療保障體系

●普遍建立比較規范的藥品供應保障體系

●普遍建立比較科學的醫療衛生機構管理體制和運行機制

●人人享有基本醫療衛生服務

基層醫療機構按進價銷售藥品

【新醫改】 2０09年初公布國家基本藥物目錄；從2009年起，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，并按購進價實行零差率銷售；基本藥物全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。

【解讀】 我國建立基本藥物制度，將使農民看病少花錢。盡管農民看病有了新農合的費用減免政策，但在以藥養醫的衛生體制下，藥價虛高，抵消了農民的部分受益。通過建立國家基本藥物制度，公立醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，并實行進價銷售，這將從根本上切斷醫生與藥品的利益關系，從而遏制醫生開大處方。通過加強流通環節管理，避免藥品價格虛高。

中央支持建2000所縣級醫院村村建衛生室

【新醫改】 用3年時間建成較完善的基層醫療衛生服務體系，使農村居民不出鄉村就能享受便捷有效的服務。

發揮縣級醫院的龍頭作用。3年內中央重點支持2000所左右縣級醫院（含中醫院）建設，使每個縣至少有1所縣級醫院基本達到標準化水平。

完善鄉鎮衛生院建設標準。2009年，全面完成中央規劃支持的2．9萬所鄉鎮衛生院建設任務，再支持改擴建50０0所中心鄉鎮衛生院，每個縣1～3所。

支持邊遠地區村衛生室建設，3年內實現全國每個行政村都有衛生室。

鄉鎮衛生院要轉變服務方式，組織醫務人員在鄉村開展巡回醫療，并建立基層醫療機構與上級醫院雙向轉診制度。

【解讀】農村三級醫療衛生服務體系，是以縣級醫院為龍頭，鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎構成的。此次醫改方案的一個重要特點是特別強調基本、基礎、基層，在衛生資源配置上，資金主要是投入到農村、基層，特別是中西部地區的農村和基層。因此，農村醫療衛生的硬件建設成為建設重點。

在新農合建設中，參合農民在基層醫療機構，如村衛生室、鄉鎮衛生院就診減免幅度相比縣級及縣以上醫院要大，力求用“經濟杠桿”引導病人把常見病、多發病解決在基層，將大多數住院病人解決在鄉和縣級醫療機構。但是目前縣級醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室基礎設施條件差、技術設備落后等問題突出，導致其服務能力較差，不能滿足農民就醫需求。根據新醫改要求，國家進行足額投入，相信在2～3年后，農村醫療衛生服務硬件設施將會得到很大改善，農民看病將更加方便。

加大力度為鄉和村培訓醫療衛生人員

【新醫改】制訂并實施免費為農村定向培養全科醫生和招聘執業醫師計劃。用3年時間，分別為鄉鎮衛生院和村衛生室培訓醫療衛生人員36萬人次、137萬人次；完善城市醫院對口支援農村制度。每所城市三級醫院要與3所左右縣級醫院（包括有條件的鄉鎮衛生院）建立長期對口協作關系；積極實施“萬名醫師支援農村衛生工程”；城市醫院和疾控機構醫生晉升中高級職稱前要到農村服務1年以上；從2009年起，對志愿去中西部地區鄉鎮衛生院工作3年以上的高校醫學畢業生，由國家代償學費和助學貸款。

【解讀】目前農村缺乏高水平的醫生，為農村培養醫護隊伍是此次醫改加強農村衛生體系建設的一項重要任務。

相對于硬件設施建設來說，農村醫療衛生人才的培養、醫療服務能力的提高等軟件能力建設難度更大。從根本上來說，國家要多出臺一些好政策，多管齊下，比如提高基層醫療衛生人員的待遇、提供更多培訓機會等，才能建立一支下得去、留得住、用得上的人才隊伍。 （據《農民日報》）