１０６例顱底骨折并發鼻出血的護理體會

溫蘭英　胡麗莖　龔未池

【摘要】 目的 探討顱底骨折并鼻出血治療期間護理措施。方法 回顧分析中山大學附屬第一醫院近10年收治的106例顱底骨折并發鼻出血的患者，92例血性腦脊液為主的鼻出血,采用保守治療。14例嚴重鼻出血伴大量腦脊液漏者,采用以鼻腔填塞止血及腦血管介入為主要措施的治療對策。治療期間加強病情觀察和采取相應護理措施。結果 本組1例鼻大出血合并嚴重腦脊液漏，入院24 h后死亡。大多數病例的血性腦脊液漏均在2周內停止。外傷當時鼻出血4例無法止血，行數字減影血管造影(DSA)找到出血部位行栓塞術止血。8例遲發鼻出血患者行DSA發現,4例為頸內動脈海綿竇段假性動脈瘤,3例為頸內動脈海綿竇瘺,均行頸內動脈血管內栓塞術治愈，1例顯示頸內動脈虹吸部管壁輕微損傷,出血停止,未行栓塞術,治愈出院。結論 對于顱底骨折伴鼻出血患者，應根據不同臨床表現，采取相應治療方法，同時嚴密觀察病情及采取相應護理措施可減少并發癥,可提高治療效果。

【關鍵詞】顱底骨折;鼻出血;治療;護理

顱底骨折在顱腦損傷中較常見，常表現為顱底粉碎性骨折，腦脊液鼻漏，嗅、視神經損傷等，有時伴有大量鼻出血、顱內血腫等嚴重并發癥。依據臨床表現結合顱底CT掃描等影像學檢查，容易診斷，通常采用非手術保守治療。臨床上常常遇到嚴重顱底骨折,患者出現鼻出血,嚴重者(出血量＞500 ml)短時間引起失血性休克,處理不及時,多危及生命［1］。我院自 1993年 1月至 2005年6月共收治106例顱底骨折并發鼻出血病例，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男92例,女14例;年齡10～68歲,平均41歲。致傷原因:交通傷85例,墜落傷18例,重物擊傷3例。所有患者入院時均有不同程度的意識障礙,顱底薄層 CT掃描發現顱底骨折。傷后鼻出血時間 ：外傷當時出血98例; 外傷后遲發出血8例,其中1～3周5例,4～6周3例。出血量50～3600 ml,平均300 ml。92例臨床表現以血性腦脊液漏為主，其中8例后期伴有發熱、頸項強直等顱內感染表現。10例臨床表現為顱底骨折并嚴重鼻出血。4例臨床表現為嚴重鼻出血合并腦脊液漏。

1.2 治療方法 根據不同臨床表現，采取不同治療方法。對于以血性腦脊液漏為主要表現病例,采用大劑量易透過血腦屏障的抗生素、支持療法、鼻腔填塞等治療。對于顱底骨折并鼻腔大出血表現病例,行前后鼻腔填塞法，填塞時間一般為48～72 h，在填塞的同時,進行抗休克治療,保持呼吸道通暢,應用廣譜抗生素、止血劑。部分患者選擇DSA介入治療。

2 結果

大多數病例的血性腦脊液漏均在2周內停止。7例患者腦脊液漏超過1個月仍未停止,需行腦脊液鼻漏修補術。外傷當時鼻出血98例患者當中，1例鼻大出血合并嚴重腦脊液漏，入院24 h后死亡。8例患者經鼻腔填塞后有4例仍無法止血，這4例患者急診行DSA找到出血部位行栓塞術止血。遲發鼻出血8例患者行DSA發現,4例為頸內動脈海綿竇段假性動脈瘤,3例為頸內動脈海綿竇瘺,均行頸內動脈血管內栓塞術治愈。1例顯示頸內動脈虹吸部管壁輕微損傷,但出血已停止,未行栓塞術,治愈出院。

3 護理體會

3.1 心理護理 對于神志清醒的顱底骨折外傷患者,受到腦部的意外傷害時,初期有血性液由鼻腔流出,繼之有清水樣涕流出,當患者得知自鼻腔內流出的清水樣涕為腦脊液,部分患者擔心外界病原菌直接進入顱內造成感染而危及生命,常伴有焦慮、恐懼等不良情緒,影響患者的飲食和睡眠,導致機體免疫力降低而影響病情的恢復，醫護人員應詳細解釋該病的原因及患者應注意的事項,解除患者的心理負擔,使其樹立戰勝疾病的信心,密切配合醫療和護理工作。同時，顱底骨折并嚴重鼻出血時,約有80%的患者出現心理恐慌,精神極度緊張,50%患者有瀕死感，對治療不能夠很好配合,容易引起血壓升高加重出血［2］。護理人員應安慰、疏導患者,消除其緊張情緒，也可以配合應用魯米那等鎮靜藥物。對清醒患者急救時,須注意言行和談吐,避免造成惡性刺激,加重患者的恐懼和瀕死感。

3.2 腦脊液鼻漏的觀察與護理 對于以血性腦脊液漏為主要表現的顱底骨折,發生失血性休克的可能性較小,而主要問題是腦脊液漏和顱內感染,本組該類患者經抗菌、支持等保守治療,均治愈。該類患者護理措施如下。

3.2.1 體位護理預防顱內感染 患者病情穩定后及早采取頭高位,將床頭抬高15~20度,囑患者勿做低頭動作,以防止腦脊液逆流。個別患者感覺疲勞時,可能不愿采取頭高位,此時,應耐心的做好患者的思想工作，待腦脊液鼻漏停止后3~5 d,可采取自動體位。另外，須及時清除鼻腔血跡及污垢,避免用力咳嗽和擤鼻涕,勿捏鼻鼓氣防止液體引流受阻而逆流，禁止鼻腔沖洗和滴藥,防止逆行感染，密切監測體溫，遵醫囑早期合理使用抗生素。

3.2.2 基礎護理 由于腦脊液外流,加上脫水劑的應用,易導致水電解質平衡失調，需及時抽血查電解質,準確記錄24 h出入水量,保持出入平衡，飲食宜給予低鹽流質飲食,逐步過渡到軟食,忌食冷硬食物以減少用力咀嚼,減輕腦脊液外流， 保持大便通暢,有便秘者給予大便軟化劑,保持大便1次/d。

3.2.3 全身情況觀察 應注意觀察患者的生命體征、瞳孔、神志,以及有無頭痛、嘔吐、頸項強直、四肢活動情況等,并認真做好護理記錄,以了解患者有無顱內感染或顱內高壓。如患者持續高熱,頭痛,又無其他感染存在時,應高度懷疑患者顱內感染，如患者惡心、頻繁嘔吐,可能存在顱內高壓。

護理昏迷患者,應加強肺部感染癥狀的觀察，注意患者有無高熱、咳嗽、兩肺濕啰音等肺部感染癥狀及體征，部分患者腦脊液漏經鼻咽、氣管流入肺部,可出現夜間刺激性咳嗽,并導致患者肺炎［3］。

3.3 嚴重鼻出血的護理

3.3.1 急救護理配合 損傷部位及出血來源在嚴重鼻出血的情況下難以及時準確判明,患者往往因大量出血來不及救治而死亡［4］。本組病例中有1例入院24 h后死于失血性休克。因此盡快采取有效的處理措施尤為重要。當患者出現嚴重鼻出血時,應立即試行壓迫頸總動脈,采取前后鼻腔填塞,迅速建立多條靜脈通道,快速補充晶體，同時輸血,糾正休克。嚴重顱底骨折合并大量鼻出血經鼻咽進入氣管引起窒息,此時可按照咯血患者來處理［2］:置患者于頭低位,輕拍背部,使血塊從氣管內流出,也可以采用較粗的導管,經口腔或鼻腔插入,予以吸除,保持呼吸道的通暢，刺激氣管促使咳出血塊的方法也可以采用,但應注意劇烈的咳嗽有使患者出血加重的危險，如以上措施均難以解除窒息時,應立即準備氣管切開用物,配合醫生行氣管切開術。待病情穩定后,要密切觀察血壓、脈搏、血氧飽和度及尿量等生命體征。大出血患者在出血難以控制時要盡快行DSA,明確出血血管并行栓塞治療。本組4例嚴重鼻出血難以控制，急診行DSA找到出血部位行栓塞術止血,效果滿意。

3.3.2 顱底骨折遲發鼻出血護理 顱底骨折患者要警惕有發生假性動脈瘤的可能性［5］ 。對顱底骨折合并有鼻出血的患者,出院宣教要告訴患者在出現鼻出血時應立即來院就診,囑患者來院就診時須向醫生講明自己曾經有過顱底骨折的病史，對有過反復數次少量鼻出血的患者應建議行DSA檢查,以排除假性動脈瘤的可能。由于DSA費用昂貴,對于顱底骨折患者尚不能全部進行此類檢查，盡管有的學者強調顱底骨折、遲發性鼻出血、單盲是頸內動脈假性動脈瘤的三主征［6］,但本組8例患者除了少量的鼻出血外,在發生大出血前無其他特殊表現,因此,對于有反復少量鼻出血的顱底骨折患者,要及時進一步檢查,明確診斷,爭取在未出現嚴重出血前即給予有效治療。本組8例遲發鼻出血患者，行DSA檢查發現,4例為頸內動脈海綿竇段假性動脈瘤,3例為頸內動脈海綿竇瘺,及時行介入治療，效果良好。

3.4 局部護理

3.4.1 鼻腔填塞物的護理 前后鼻腔填塞碘仿紗條是控制鼻出血的手段,可以達到治愈或延緩出血的效果,但會給患者帶來很多痛苦,要鼓勵患者積極配合治療,耐心解釋填塞紗條的重要性,取得患者理解,防止患者因難以忍受自行拉出，同時還要觀察鼻腔填塞是否有效?？谇豢梢陨w濕紗布,減輕患者因張口呼吸引起的咽部干燥及不適感。

3.4.2 穿刺部位護理 行DSA介入治療的患者,術后24 h注意穿刺肢體的制動,觀察局部有無出血和血腫,檢查足背動脈的搏動等。

4 小結

顱底骨折是一種常見外傷疾病,易發生大量鼻出血、顱內血腫、顱內感染等嚴重并發癥而危及生命，對于顱底骨折患者，應根據不同臨床表現，采取相應治療方法，同時，護理人員針對性地做好患者的心理護理,嚴密觀察病情,采取有效的護理措施,減少并發癥的發生,能有效提高治療效果。

參考文獻

［1］ 陸建吾,游潮. 顱底骨折致鼻腔大出血的治療. 中華創傷雜志,2005,21(3):18-19.

［2］ 程平,沈莉珍,陳利勤. 顱底骨折合并嚴重鼻出血的急救和護理. 護士進修雜志,2004,19(1):83-84.

［3］ 馬英姿,馬平葉,常玉霞.腦脊液鼻漏患者的護理.河南外科學雜志,2005,11(5):103-104..

［4］ 張國霞,譚麗萍.顱底骨折并發癥的觀察與護理. 護士進修雜志,2008,23(8):706-707.

［5］ 陳素萍,譚麗萍. 顱底骨折并遲發性大出血病人的護理. 護理研究，2006,20(10):2595-2596.

［6］ LinTK. Delaye dintracerebral hematoma caused by traumatic intracavernous aneurysm: casereport. Neurosurgery,1995,36(2) :407-410.