１例胃部疼痛誤診分析

丁秀明

【關鍵詞】胃部疼痛;誤診;冠心病

1 病例資料

患者男，78歲。因活動后或餐后惡心、腹脹、食欲不振、胃部疼痛半年，近幾日加重來院就診。患者半年來經常出現活動后或餐后胃部不適疼痛 、惡心、腹脹，休息3~5 min后疼痛可自行緩解，近1周病情加重，胃部疼痛發作頻繁，于一次步行300米左右即發生伴呼吸短促及輕微胸悶感。常在當地醫院就診，確診為“慢性胃炎”，多次給予西咪替丁，猴頭健胃靈，顛茄等藥物治療后，其他癥狀得到緩解，但上腹疼痛仍時有發生。這次發作立即來本院就診。體格檢查：體溫36.5℃,脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓160/90 mm Hg，肥胖體型。腹部膨隆，觸之柔軟，中上腹壓痛不明顯，無反跳痛，無腹肌緊張。全身淺表淋巴結不大。心界向左擴大，心率88次/min，心律整，心音尚有力，未聞及病理性雜音，余未發現陽性體征。胃部疼痛發作時，心電圖示Ⅲ、aVF 、V₃~V₆導聯ST段下移，T波低平或倒置，均較無胃部疼痛時明顯。

診斷為：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)；②原發性高血壓2級。經給予單硝酸異山梨酯20 mg,加入5%葡萄糖500 ml中緩慢靜脈滴注，復方丹參滴丸，苯磺酸氨氯地平，馬來酸依那普利等藥物治療維持10 d后，惡心、 腹脹、胃部疼痛、胸悶等癥狀未再發生。

2 分析

冠心病患者產生疼痛的直接原因，可能是在缺血，缺氧的情況下，心臟內積聚過多的代謝產物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性代謝產物，或類似激肽的多肽類物質，刺激心臟內自主神經的傳入神經末梢，經1-5胸交感神經和相應的脊髓段的脊神經分布的皮膚區域，即胸骨后及兩臂的前內側與小指，尤其是在左側，而多不在心臟的解剖位置上。疼痛或不適也可發生在上腹至咽部之間的任何處。疼痛歷時1~5 min，很少超過15 min，休息或含硝酸甘油片，或含服速效救心丸后，在1~2 min內(很少超過5 min)消失。導致患者誤診的原因，在于當地醫師根據患者胃部疼痛的體征即草率得出診斷，而未能了解冠心病心絞痛的一些不典型表現并詳細問診。