難于確診的食道結核１例分析

高麗群

1 病例資料

男，26歲。因無明顯誘因出現吞咽疼痛，偶有低熱，活動后時有氣短，伴乏力、消瘦一個月入院。無咳嗽、咳痰及聲音嘶啞，雙肺呼吸音清；腹部平軟，無壓痛，未及包塊；全身未觸及淺表腫大淋巴結；否認結核及肝炎病史。化驗檢查：血白細胞13.90×10⁹/L，血紅蛋白121g/L，粒細胞12.20×10⁹，紅細胞沉降率46.00 mm/h；尿潛血2+，紅細胞3~5個/高倍鏡視野，酸堿度pH 6~7；癌胚抗原0~5 ng/ml。

食道鋇餐造影：食道中下段不規則狹窄、充盈缺損及黏膜破壞，可見小龕影，鋇劑通過輕度受阻，周圍見軟組織腫塊，病變段食管未見明顯蠕動及張縮，考慮為中段食道癌。

胸部CT檢查：縱隔內見多個腫大淋巴結（圖1），邊界欠清，主要位于隆突下，食管前方，部分融合成團，腫大淋巴結壓迫食道前壁及側壁，并與食道分界不清。增強掃描部分淋巴結不均勻強化，肺內未見異常病灶（圖2）。提示為食道癌。

食道鏡活檢病理：食道慢性潰瘍性病變（圖3）。結合抗炎對癥治療2周復查，胸部CT示：右肺上葉尖段見多發結節狀高密度影（圖4），部分融合斑片狀，氣管前腔靜脈及管隆突下見軟組織腫塊影，密度不均，隆突下軟組織影與局部食管相通。疑食道結核，遂行PPD化驗檢查：結果為強陽性。綜合臨床，考慮本例為縱隔淋巴結結核累及食道伴肺內支氣管播散可能性較大。

2 討論

食道結核臨床極為少見，分原發性和繼發性兩種。據文獻報道繼發性食道結核較常見，可歸納為以下五種［1，2］：①食道原有病變如食道炎、潰瘍、腫瘤或機體抵抗力極度低下，當食用被結核桿菌污染的的食物及吞咽大量結核桿菌時，結核菌易在受損的的食道黏膜處感染并發展為食道結核；②食道周圍結核直接侵犯食道，如縱隔淋巴結結核、肺結核、胸椎結核直接侵犯食道；③由咽喉結核直接蔓延而至；④氣管旁、支氣管淋巴結核淋巴液返流而至；⑤全身血行播散性肺結核的一部分。其中最常見的感染途徑是食道周圍結核侵犯食道。分析本例考慮由縱隔淋巴結結核破潰累及食道并引起肺內支氣管播散所致。

2.1 臨床特點 ①臨床癥狀無特異性，幾乎都有吞咽困難及輕度咽下功能障礙，部分患者伴胸骨后疼痛發熱、體質量減輕、乏力、盜汗及貧血等，表現及發展過程與食道惡性腫瘤相似；②發病率低，因此在診斷及鑒別診斷中和容易被忽視；③食道結核可引起食道憩室和食道狹窄，可并發食道氣管瘺，食道穿孔引起縱隔炎等。

2.2 影像學表現 影像學檢查是診斷食道結核的重要手段，以食道鋇餐為首選，但X線檢查缺乏特異性，易誤診為食道惡性腫瘤。CT檢查為輔助手段，對于食道壁的厚度，有無細小鈣化、小的壞死腔、食道周圍情況顯示準確。

2.3 鑒別診斷 食道結核多發生于青壯年，低于45歲，女性多見。癥狀較輕，呈非進行性吞咽困難，病程多數較短，皮膚結核菌素實驗陽性，血清結核抗體陽性，血沉快。縱隔淋巴結核引起食道結核診斷較困難，常誤診為其他病變，食道鏡檢是診斷食道病變的金標準，但食道結核由于病灶部位較深，特別是潰瘍性，常常不能通過食道鏡活檢取得準確的病理學診斷。本例鋇餐造影表現為充盈缺損、狹窄、潰瘍和竇道改變缺乏特異性［3］。

食道結核應與食道Ca相鑒別：①食道結核以管腔狹窄較常見，向心性病變的管壁與正常管壁分界清楚，管腔雖狹窄但仍可見輕度擴張，龕影位于腔外，而食道癌反之，充盈缺損明顯，病變偏心性為主，分界截然，低張造影無擴張表現，腔內龕影，發病年齡較大；②食道結核病程時間長，往往可以發現胸或肺部結核病灶同時存在，食道癌則極少見；③食道結核常伴有長期低熱、盜汗等結核中毒癥狀；④對癥藥物治療后癥狀可緩解，而食道癌則進行性加重［4］。所以，此類年輕患者應詳細了解病史，反復活檢，盡早取得病理診斷依據，在診斷食道癌時要謹慎。

參考文獻

［1］ Jayanthi V ,Victor S,Nayak VM.Primary and periesophageal tuerculosis.Trop Geogr Med，1990,42:151-156.

［2］ 謝東，蘇丹柯，周小燕，等.良惡性胃腸道間質瘤的CT與病理對照研究.影像診斷與介入放射學，2006，15（5）：216-219.

［3］ 鄧栓江,越恒忠，薄獻生，等.食管結核的X線診斷及鑒別診斷.中華放射學雜志，1994，28（2）：119-121.

［4］ Nagib,Lala,Konchhar R,et al.Maging of esophageal tuberculosis a review of 23 cases.Acta Radiol,2003,44(3):329-333.