慢性阻塞性肺病肺大泡患者手術麻醉體會

陳仕俊

慢性阻塞性肺病(COPD)患者產生肺氣腫、肺大泡易對肺組織形成壓迫，以及突發氣胸、血氣胸等并發癥，影響患者的生活質量和生命，內科治療效果不佳，往往需手術治療。因此對麻醉管理的要求較高。作者自1998-2008年期間對18例慢性阻塞性肺病肺大泡患者施行手術。現總結麻醉管理經驗如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共18例，男12例，女6例，年齡50~75歲，平均61.5歲，所有患者慢性阻塞性肺病均10年以上，并單側肺大泡12例、雙側肺大泡6例。其中開胸手術行肺葉切除9例，大泡切除修補術4例，非開胸手術5例。

1.2 麻醉方法 術前半小時常規肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。全組病例采用靜吸復合全麻；快速誘導：咪唑安定2~3 mg，芬太尼3~4 μg/kg，異丙酚1.5~2 mg/kg，維庫溴胺0.1 mg/kg。維持麻醉：經靜脈持續泵注異丙酚，復合異氟醚吸入，間斷給予維庫溴銨和芬太尼，持續監測無創血壓(NIBP)、呼吸末二氧化碳分壓(PET CO₂)、脈搏血氧飽和度(SpO₂)、心電圖(ECG)，對部分開胸手術患者行非術側純氧單肺通氣。

2 結果

全部病例手術及麻醉過程順利，血流動力學基本平穩。其中有2例開胸患者出現SpO₂降至90%以下，經及時清理呼吸道、間斷雙側通氣，或術側肺高流量(5~8 L/min)純氧吸入以維持肺輕度膨脹等處理后，SpO₂維持恢復到95%以上。1例非開胸手術患者出現張力氣胸，隨即進行抽氣和引流，待情況改善后繼續順利完成手術。術畢全部病例均順利拔管。

3討論

3.1 肺大泡病位于肺實質內，伴有肺實質破壞。多數是由于慢性支氣管炎、哮喘、COPD等疾病而引起［1］，此類患者多數伴有嚴重的心肺功能不全，麻醉誘導要謹防輔助/控制呼吸時過度加壓致使肺大泡膨脹、破裂出現張力性氣胸。選擇潮氣量和氣道壓力至關重要，誘導力求平穩，肌松充分，面罩加壓吸氧時手法輕柔，面罩吸氧壓力一般選擇12~18 cm H₂O，潮氣量4~6 ml/kg，并及時根據氣道阻力和胸順應性調整決定；對患者已存在氣胸者，應即行胸腔閉式引流以改善呼吸功能，并選擇最佳呼吸功能時機施行手術；麻醉體位變更或手術操作易使大泡積液、分泌物進入患側氣道，術中應及時吸痰、保持氣道通暢，巨大肺大泡、雙側肺大泡、支氣管胸膜瘺術前應行胸腔閉式引流以策安全。

3.2 麻醉維持期的管理重點在于氣道管理和相應的監測。此類患者的肺順應性往往降低，在機械通氣下的氣道壓力較高，為此，需防止肺氣壓傷，選擇壓力控制的IPPV模式，壓力峰壓值設在15~20 mm Hg，通氣頻率需根據PETCO₂設置，一般12~18 tpm，I：E＝1：2.5即可達到滿意的PETCO₂。術中間斷聽呼吸音，對張力性氣胸及時發現和處理。麻醉中低壓緩慢膨肺且避免高濃度吸氧所致不利影響，可使用含氧量低的空氣膨肺，維持適宜的麻醉深度，避免交感神經興奮和內源性兒茶酚胺釋放，誘發肺水腫［2］ 。

3.3 雙側肺大泡患者 ①多數術前伴有氣胸并發癥和不同程度的肺壓縮。對開胸手術為預防發生復張性肺水腫，在施行肺復張時應請手術者利用器械或手指腹輕拍肺組織，以有助于肺復張良好；②手術后期應避免麻醉過淺，并及時改用手法控制呼吸，以避免患者嗆咳、人機對抗等現象，后者有可能引起非術側的肺大皰破裂而并發氣胸，或引起術側肺組織縫合處撕裂而并發氣胸；④手術結束后以早期拔管為目標［3］，但應在一定的麻醉深度下拔管,防范在淺麻醉或清醒狀態下因嗆咳或吸引等刺激而誘發支氣管痙攣。同時，應避免肌松藥和麻醉藥的殘余作用，并盡快做到滿意的術后鎮痛效果，這樣就有利于術后早期順利拔管。

參考文獻

［1］ Robert GE.“Bullous and bleb diseases of the lung” In:Thomas WS.General Thoracic Surgery.Washington:Philadelphia，1983:674.

［2］ 汪椿祜,黃怡真.慢性萎陷肺術中復張性肺水腫.臨床麻醉學雜志,1997,13(1):50.

［3］ 徐美英，于布為.重癥肺氣腫患者行肺減容手術的麻醉管理.國外醫學麻醉與復蘇分冊，1998，20：295.