重癥創傷患者搶救與麻醉的處理臨床體會

劉明麗

【關鍵詞】重癥創傷；搶救；麻醉

創傷患者的病情有時是很復雜的，尤其是重癥復合性創傷來勢兇猛，常常來不及妥善處理即送達手術室，稍有不當即可致殘或死亡。2000~2008年，筆者共參與處理各種重癥復合傷患者438例，現就其搶救體會和特殊傷情的處理要點總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男281例，女157例；年齡5~13歲20例，>13~60歲320例，>60歲98例。術前血壓為零13例，<80/60 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)155例，≥80/60 mm Hg270例；脈搏>100次/min 157例；呼吸>26次/min 51例。受傷情況：肝脾破裂244例，其中合并大片軟組織挫裂傷89例，多發性肋骨骨折、血氣胸150例，四肢多發骨折5例；骨盆骨折合并腸破裂26例；開放性雙下肢多發骨折154例；胸腹聯合傷合并膈疝9例；胸腹出血合并軟組織挫裂傷3例；腹動脈不完全破裂合并全身組織挫裂傷2例。

1.2 休克患者的麻醉方法和藥物的選擇 對于經過抗休克處理后休克已有改善的青壯年患者，下肢及中下肢手術可選用連續硬膜外麻醉。早期多予小劑量、低濃度分次注射，但近年來主張以足夠的濃度、劑量和阻滯范圍才能使手術得以迅速完成，并避免有害的反射。對重度創傷及失血性休克患者，以及肝脾破裂、胸腹聯合傷、外傷性膈疝、胸腔出血等患者均采用氣管插管麻醉或加用靜脈復合麻醉，麻醉誘導均采用靜脈給予力月西0.1~0.5 mg/kg、芬太尼0.1~0.3 mg、丙泊酚1.5~2.0 mg/kg、琥珀膽堿1~2 mg/kg，行氣管插管(血氣胸者先行胸腔引流，再行氣管插管)，接麻醉機行機械通氣。麻醉維持：丙泊酚4~10 mg/(kg.h)和斯可林3~6 mg/(kg.h)+芬太尼3~6 mg/(kg.h)，根據情況調整用量，還可輔助吸入氣體麻醉藥，如安氟醚、異氟醚等。對血容量已經補足但血壓仍不穩定者，可予低濃度多巴胺、阿拉明或多巴酚丁胺靜脈滴注維持血壓。

2 結果

本組400例病愈出院，7例手術后6~30 h發生呼吸窘迫綜合征，31例術后2~5 d死于晚期膈疝。

3 討論

創傷患者，病情往往來勢兇猛，有些直接送入手術室，對患者平時狀況不清楚。麻醉醫師需盡可能了解受傷者當時處理情況，迅速查體，查明有無威脅生命的緊急情況，特別是判斷呼吸功能有無障礙，有問題時要及時處理。

3.1 快速有效地進行抗休克處理是搶救的首要步驟 需立即開放1條以上輸液通道，其中1條行中心靜脈壓監測。一般輕度休克患者，可按血容量的20%快速補充，中度休克者予30%，重度者按50%補充。在創傷早期治療中可快速輸入平衡鹽液2 000 ml左右，以節約用血與降低腎衰發生率。再配合聚明膠肽或賀斯(可節約用血)，輸入速度以血壓回升、心率下降、呼吸頻率不加快為宜，如失血量在30%以上，則應輸同型血。

3.2 選擇適當的麻醉方法是保證手術成功的關鍵 對于休克患者國內外都主張應用淺全麻。但由于連續硬膜外麻醉在我國應用比較普遍，醫師經驗豐富，故對本組89例單純性內臟破裂、休克程度較輕、估計失血量不大的青壯年患者在擴容的基礎上，采用連續硬膜外麻醉，予1%利多卡因+0．25%地卡因分次給藥，結果證實該方法用于大部分輕度休克患者還是可取的，但手術中需嚴密觀察患者的BP、HR、R、SpO₂、尿量，常規吸氧，行中心靜脈壓監測。術中如血壓下降，可快速輸血輸液，必要時可給麻黃堿以回升血壓。如果是老年人或休克程度較重、創傷已不允許翻身、屈背復合傷的患者，還是采取氣管插管全麻為妥。

3.3 特殊傷情麻醉處理 ①遇有外傷性膈疝患者，麻醉處理關鍵在于麻醉誘導和疝內容物還納前，應盡量避免加劇呼吸和循環障礙，盡快調整水電解質紊亂，待循環功能相對穩定后再行手術。對飽胃或疑有胃腸道梗阻者，應用胃腸減壓，以避免嘔吐物誤吸，并減輕胸腔壓迫癥狀。對有血氣胸者應先做胸腔閉式引流，以改善通氣功能；②對呼吸困難、缺氧癥狀較重、術前X線檢查證實疝入胸腔且內容物較多、肺幾乎完全萎陷者，宜先在清醒或在保留自主呼吸的淺全麻下行氣管內插管。麻醉誘導插管禁用肌松藥物；在內容物還納前，人工通氣不能過大，只能用低潮氣量，保持自主呼吸和輔助呼吸。開胸前嚴禁做人工加壓呼吸，以防胸腔內壓力增高致縱隔擺動，大血管扭曲而造成心搏驟停。開胸后，當疝內容物還納并修補疝口后，可給肌松藥并漸漸加大通氣量，復張萎陷肺組織；③對呼吸功能嚴重受損者，術畢可延長拔管時間，必要時可實施機械通氣24~48 h，以糾正低氧血癥，預防呼吸窘迫綜合征等嚴重肺部并發癥。

對于嚴重創傷患者如何度過麻醉手術關，筆者的體會是麻醉師不但需要充分了解嚴重創傷患者的專業知識，還應熟悉各類創傷的病理變化，考慮到可能出現的各種問題，如此才能處理得當，防患于未然，保證患者安全度過麻醉手術關。