急性粒細胞白血病部分分化型合并中樞神經系統白血病臨床分析

楊曉哲　李志春　張振江

【關鍵詞】 急性粒細胞白血病部分分化型;中樞神經系統復發

隨著聯合化療方法的不斷改進，新的治療藥物的不斷出現，支持治療的加強，急性白血病的緩解率明顯提高，生存期得以延長。但中樞神經系統白血病(CNSL)成為導致白血病復發和治療失敗的重要隱患，是影響白血病預后的重要因素。多家報告顯示，CNSL最多見于急性淋巴細胞白血病［1］，在急性非淋巴細胞白血病(ANLL)中以急性粒-單核細胞白血病(M4)、急性單核細胞白血病(M₅)發生率相對較高［2,3］，而急性粒細胞白血病部分分化型(M₂a)較少發生CNSL。近年來本院共發現M₂a合并CNSL6例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2000年4月至2008年12月間，我院共收治M₂a患者共119例，其中男69例，女50例，年齡14~58歲，中位年齡32歲。合并CNSL6例，發生率5.04%，其中男4例，女2例，年齡28-54歲，中位年齡40歲。所有病例均經骨髓涂片、細胞化學染色、部分患者進行細胞遺傳學等檢查確診為M₂a，于病情完全緩解前未發現中樞神經系統侵犯，未行CNSL預防性治療。中樞神經系統復發后所有病例均行腦脊液檢查，部分病例行影像學檢查。

1.2 診斷標準 CNSL診斷標準依據《血液病診斷及療效標準》［4］：

1.3 治療方法 所有M₂a患者確診后均采用標準DA(柔紅霉素+阿糖胞苷)方案化療，達完全緩解后應用DA、HA(高三尖杉酯堿+阿糖胞苷)、EA(依托泊苷+阿糖胞苷)、MA(米托蒽醌+阿糖胞苷)及大劑量阿糖胞苷等方案鞏固與強化治療，未作預防性鞘內注射治療。6例CNSL復發患者采用生理鹽水3~4 ml+氨甲喋呤15 mg+地塞米松5 mg+阿糖胞苷50 mg緩慢鞘內注射，每周2次，至腦脊液檢查正常后再鞏固2周，以后每次住院化療再鞘內治療一次，同時配合合理的全身化療方案。

2 結果

2.1 本組6例中，3例發生于完全緩解期，確診CNSL后復查骨髓仍處于完全緩解狀態，另3例發生于白血病復發時。發生CNSL的時間：最早發生于完全緩解(CR)后6個月，最遲為CR后33個月，中位數為14個月。

2.2 臨床表現與實驗室檢查 ①臨床表現：頭痛、頭暈、嘔吐3例，視物不清及失明1例，脊背疼痛及運動障礙2例，肢體偏癱1例；②實驗室檢查：均行腦脊液檢查,83.3%(5/6)有異常; 1例做CT正常，但頭顱MRI示多發浸潤性改變(當時排除感染等)，見表1。

2.3 預后 6例中1例同時伴白血病骨髓復發放棄治療失訪，2例死于骨髓復發，1例死于CNSL所致的中樞神經系統病變，2例第1次發現腦脊液異常1周內給予兩次鞘內注射后檢查腦脊液恢復正常，同時復查骨髓仍處于完全緩解期(原始粒細胞占小于3%)，目前仍在治療觀察中。

3 討論

CNSL是急性白血病患者白血病細胞進入侵犯腦膜、腦神經、腦組織、脊髓等神經系統引起或未引起神經系統病理生理改變的總稱。發生CNSL的原因一方面是由于血腦屏障的存在，絕大多數化療藥物不能透過血腦屏障，即使透過也很難達到殺傷白血病細胞所需的有效濃度，因此，中樞神經系統成為白血病細胞的“庇護所”。另一方面，動物試驗證明，鼠急性白血病模型經化療完全緩解者CNSL發病率顯著高于未行化療或化療后未緩解者，認為化療緩解者發病率高除與動物存活期延長有關外，可能化療藥物還選擇地改變一些細胞的生物化學特性，使之容易進入中樞神經系統，也是發生CNSL的原因。當中樞神經系統中白血病細胞增殖達到一定數量即會引起病理生理改變，出現神經系統臨床表現。

CNSL可發生于急性白血病的各期，但CR多見，本組6例均發生在急性白血病治療CR后，其臨床表現無特異性，易與原發病的表現相混淆，單靠臨床表現不易診斷，這是引起誤診的原因。早期的研究報告顯示，CNSL易見于急性淋巴細胞白血病，而ANLL發生CNSL者較少，所以對ANLL患者多不主張進行常規CNSL預防。近年來隨著急性白血病治療方法的改進，CR明顯提高，生存期顯著延長，ANLL合并CNSL的病例報告越來越多，多認為M4、M₅型ANLL合并CNSL的機會較多，而M₂a少見，從本組資料看，M₂a經治療達CR后發生CNSL的機會高達5.04%，尤其是CR后6個月至24個月之間為高發期，本組6例中5例發生在此時間段，其中3例確診CNSL時，骨髓仍處于CR。分析臨床資料，初診時高白細胞者，發生CNSL機會較多。所以筆者認為對于ANLL患者，尤其初診時白細胞較高的高危患者，應進行必要的CNSL預防，確診后立即腰穿檢查并進行鞘內注射氨甲喋呤、阿糖胞苷等化療藥物，在鞏固及強化治療過程中定期做腦脊液檢查并鞘內注射預防性治療，一旦出現神經系統表現，應考慮到發生CNSL的可能，及時檢查與治療，這樣才能減少CNSL的發生率，減少急性白血病復發，提高長期生存率。

參考文獻

［1］ 莊世民.中樞神經系統白血病42例臨床分析.福建醫藥雜志,2007，29(4):36-46.

［2］ Peterson BA,Brunning RD,Bloomfield CD，et al.Central nervous system involvement in acute nonlym phocytic leukemi Aprosa.pective of adults in remi ssion.Am J Med,2004,83:464-470.

［3］ 何綠苑，匡躍敏.中樞神經系統白血病預防和治療探討，實用醫學雜志，2003,14(1)：54.

［4］ 張之南.血液學診斷與療效標準.科學出版社，1997:211-213.