慢性阻塞性肺病繼發肺部真菌感染４８例分析

胡　斌

【摘要】 目的 探討慢性阻塞性肺病(COPD)繼發肺部真菌感染的臨床特性、危險因素及診斷和治療。方法 回顧性分析48例COPD繼發肺部真菌感染的臨床資料。結果 48例患者治愈35例,顯效8例,進步3例，死亡2例。結論 COPD繼發肺部真菌感染臨床無特異性，合理使用抗菌素及糖皮質激素,減少侵襲性操作，及早期診斷和抗真菌治療是防止COPD合并肺部真菌感染加重病情的重要措施。

【關鍵詞】慢性阻塞性肺病；真菌感染；臨床分析

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者由于長期使用廣譜抗生素、糖皮質激素、機械通氣等因素,易合并肺部真菌感染。近年來,慢性阻塞性肺疾病并肺部真菌感染的發病呈上升趨勢,嚴重影響患者的預后和轉歸。現將本院收治的COPD合并肺部真菌感染48例的臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例中男35例,女13例。年齡48~90歲,平均65.5歲。住院日數25~94 d,平

均40.4 d。

1.2 臨床表現 48例均有發熱、咳嗽、咳痰、氣促、肺部有啰音，咯血8例。48例胸部X線片或者胸部C均示炎性改變。

1.3 真菌菌種分類 白色念珠菌33例,熱帶念珠菌8例,克柔念珠菌2例,光滑念珠菌2例，煙曲菌2例，酵母菌1例

1.4 診斷標準 根據肺部真菌感染的診斷和治療(草案)［1］，①確診標準:肺部感染的癥狀體征,持續發熱超過96 h,經抗生素治療無效,肺組織標本檢出菌絲或球狀體;肺組織標本、胸腔積液或血液真菌培養陽性；②臨床診斷標準:具有肺部感染的臨床特征及宿主因素,合格痰液經直接鏡檢發現菌絲,真菌培養2次陽性；③擬診標準:具有肺部感染真菌的臨床特征及宿主因素。

1.5 治療與轉歸 肺部真菌確診后,在治療基礎病同時46例給予氟康唑0.4 g/d靜脈滴注,療程1~4周,2例曲菌給予伊曲康唑0.2 g/d靜脈滴注，2周后改為口服，并給予調整抗生素及激素,加強營養支持治療。35例治愈,占72.92%(臨床癥狀消失,影像病灶消失,痰連續3次培養真菌陰性); 8例顯效,占16.67%(臨床癥狀改善,胸片示病灶吸收好轉,痰涂片未見菌絲及孢子); 3例進步占6.25%(真菌感染的臨床表現及胸片得到改善,但不明顯；2例無效(死亡),占4.16%。

2 討論

近年來，肺部真菌感染率急驟增加,已占深部真菌感染的60%以上［2］。目前認為至少有3類免疫受損的人群是真菌感染的高危人群,包括骨髓移植和化療后中性粒細胞減少的患者、HIV感染的患者、器官移植的患者。COPD患者合并肺部真菌感染逐年增多，原因為：①高齡及營養狀況差。本組平均年齡>65歲，患者長期反復感染,肺功能差,慢性消耗，加之高齡患者其呼吸道免疫球蛋白A(sIgA)的分泌減少,單核一吞噬細胞系統機能也有所退化,終致機體免疫力低下，呼吸系統防御功能差,正常寄生在口咽部的真菌得以蔓延至身體其它部位造成真菌感染;②長期使用抗生素和激素。由于COPD急性加重患者合并感染重,醫生更愿意選擇大劑量、長療程、高起點、廣譜聯合抗生素,并且多選用針對革蘭陰性菌作用強的廣譜抗生素,尤其是第三代頭孢菌素和新氟喹諾酮類抗生素,體內敏感菌株被殺死或抑制,導致菌群失調,真菌大量繁殖引發二重感染;另外COPD患者急性發作時經常使用激素來解痙、平喘、改善呼吸困難,長期使用對機體的免疫系統有抑制作用,從而導致真菌感染。兩者的聯合應用導致機體免疫力下降,改變了真菌的寄生環境,從而成為致病菌；③侵襲性操作:COPD患者由于痰多、低氧血癥,經常要吸痰、應用呼吸機、纖維支氣管鏡檢查、胸腔穿刺等，均可增加真菌入侵的機會。因此，每一位醫師在治療慢性阻塞性肺病時要合理應用抗生素防止二重感染,縮短住院時間；使用表面激素吸入或霧化，減少全身使用激素的毒副作用；嚴格無菌操作,預防污染，盡量減少各種管道的留置時間。

肺部真菌感染患者常為繼發感染或復合感染，臨床表現復雜多樣并缺乏特異性,也無特異的X線表現，因此診斷較為困難。提高對本病的警惕是早期診斷的關鍵。故對老年體弱的COPD患者伴有各種誘發真菌感染的危險因素時,當患者敏感抗生素治療3 d以上而感染控制不明顯,又有痰的性狀發生改變,如咳痰變黏稠、拉絲,不易咯出,口腔黏膜出現白色乳凝樣物、潰瘍、舌苔剝脫、體溫下降或下降后又升高等要想到真菌感染可能性，應立即行深部痰培養痰涂片檢查，如多次痰涂片均發現有大量菌絲及孢子,三次痰培養為同一菌種［3］，可按臨床診斷病例行抗真菌治療。新的診斷方法為血液標本中真菌細胞壁成分曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)和1，3-β-D葡聚糖抗原(G試驗)的檢測,其敏感性和特異性均達到80%以上［4］,這二項檢測已被美國FDA和歐洲許多國家批準用于血液、腫瘤等免疫受損中侵襲性真菌感染的診斷。GM檢測可在臨床癥狀和影像學尚未出現前數天表達陽性,對高危患者連續動態監測(每周2次),具有早期治療價值。

COPD合并肺部真菌感染的治療分4個階段:即高危患者的預防性治療、擬診患者的經驗性治療、臨床診斷患者的先發治療、對確診患者進行的目標治療。臨床應用最為廣泛的是氟康唑，它是三唑類廣譜抗真菌藥,除曲霉菌外,對多數念珠菌敏感,肝腎毒素低。但氟康唑對一些非白色念珠菌及曲霉菌缺乏抗菌活性。對于后者需選擇伊曲康唑、二性霉素B或二性霉素B脂質體。本組46例治療均取得效果，減輕病情，2例因呼吸衰竭加重而死亡。選擇有效的抗真菌藥,對改善預后減少死亡率均有益處。

參考文獻

［1］ 中華內科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案).中華內科雜志，2006，8:697.

［2］ ChaddaK,Annane D,HartN，et al.Cardiac and respiratory effects ofcontinuous positive airway pressure and non-invasive ventilation in a-cute cardiac pulmonary edema.CritCareMed，2002，30:2457.

［3］ 湯兵祥.肺部真菌感染的診斷.中國實用內科雜志，2003，23(6):331-333.

［4］ 朱小敏,周新,蔡逸婷,等.血清半乳甘露聚糖檢測對器官移植術后侵襲性肺曲菌病的診斷價值.中國抗感染化療雜志，2005，5(4):215-217.