微創治療重癥高血壓性腦出血３２例臨床體會

胡文霞　高長根　翟宏江　譚守文

【摘要】 目的 分析微創清除術治療重癥高血壓腦出血的治療效果。方法 將高血壓腦出血患者按治療方法分成微創術組和保守組,其中微創術組32例,保守組30例。治療期間記錄意識障礙恢復時間和血腫清除情況,隨訪1個月,進行神經功能缺損程度評分。結果 微創術組意識障礙恢復時間1~6 d,血腫清除時間3~6 d,神經功能缺損評分由（40.21±1.02）改善為（9.21±1.05）;保守組意識障礙恢復時間4~12 d,血腫清除時間16~27 d,神經功能缺損評分由（41.01±1.12）改善為（25.41.±1.08）。2組比較,意識障礙恢復時間、血腫清除情況和神經功能缺損程度評分差異有統計學意義(P<0.05)。結論 微創清除術治療重癥高血壓腦出血患者意識障礙恢復時間早,神經功能缺損改善明顯,是腦出血治療中值得廣泛推廣的一種方法。

【關鍵詞】顱內血腫微創清除術;高血壓腦出血

自2003年10月至2008年12月,筆者采用顱內微創血腫穿刺引流術治療重癥高血壓性腦出血32例,現回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例符合1986年第二次全國腦血管病會議診斷標準［1］,并經顱腦CT檢查證實,均有高血壓病史。行顱內血腫微創清除術(微創術組)32例,其中男19例,女13例;年齡48~80歲，平均(62.0±11.5)歲。格拉斯哥昏迷評分(GCS)13~15分(輕型)6例，9~12分(中型)24例，3~8分(重型)2例。根據多田公式(π/6×長軸×短軸×層面)計算出血量為32~100 ml，平均(51.5±24.5)ml。基底節區血腫21例,腦葉血腫11例,其中破入腦室4例,并腦室鑄型2例。回顧分析經內科保守治療者(保守組)共30例,男17例,女13例;年齡45~82歲，平均(61.0±10.5)歲。GCS評分輕型5例,中型22例,重型3例;出血量30~98(50.5±25.5)ml。基底節區血腫20例,腦葉血腫10例,其中破入腦室3例。兩組患者性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分、出血量經統計學處理差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 ①保守組:常規應用脫水劑(包括甘露醇、甘油果糖及速尿等)降顱壓，清除自由基，營養腦神經細胞及預防并發癥等治療；②微創術組:在保守組治療基礎上(脫水劑單用甘露醇),加用微創顱內血腫清除術。方法:根據CT顯示的血腫位置,以出血面積最大和接近顱骨最小距離的CT層面為穿刺點。備皮后,常規消毒、鋪巾。2%利多卡因局部浸潤麻醉(部分躁動患者給予安定針10~20mg靜脈推注或苯巴比妥鈉0.1肌內注射)后,用電動顱骨鉆固定YL-1型微創穿刺針鉆透顱骨,穿透硬腦膜后,去除電鉆，手推穿刺針至血腫中心,拔除針芯后,以20 ml注射器輕柔緩慢抽吸血腫,再根據血腫清除率向血腫腔內注入血腫液化劑(尿激酶),并置管夾閉4 h后開放引流,2次/d,直至血腫完全或大部分清除后拔除引流管。引流時間1~7 d不等,同時腦室引流者,注意將引流管由穿刺點抬高150 mm。

1.3 療效評定 觀察意識障礙恢復時間及再出血情況,隨訪1個月,進行神經功能缺損程度評分(改良愛丁堡+斯堪的那維亞研究組標準)［2］)。

2 結果

2.1 意識恢復時間 微創術組意識恢復時間1~6 d,平均(2.55±1.65)d,保守組為4~12 d,平均(6.15±2.85)d;兩組意識恢復時間比較差異有統計學意義(t=4.579,P<0.05)。

2.2 血腫清除情況 微創術組稍加抽吸后用血腫液化劑血腫清除時間3~6 d;保守組血腫清除時間16~27 d;由此可見,微創術組血腫清除時間明顯加快,在治療過程中無1例出現再出血或繼續出血。

2.3 神經功能缺損程度評分 微創術組由（40.21±1.02）改善為（9.21±1.05）;保守組由（41.01±1.12）改善為（25.41.±1.08）,兩組比較差異有統計學意義(t=6.497,P<0.05)。

3 討論

重癥高血壓性腦出血是神經內科常見病、多發病,病程長,并發癥多,死亡率高，嚴重的顱內高壓往往是致死的主要原因。許多研究證實,血腫中的活性成分(血紅蛋白、凝血酶、血漿蛋白)對腦神經細胞的毒性作用,導致腦水腫,加上血腫的占位效應,引起顱內高壓,單純內科治療有一定困難,且致殘、致死率高達50%~60%［3］。所以能否及時有效地清除血腫是搶救生命和改善預后的關鍵。顱內血腫微創清除術可起到一下幾點作用:①減輕血腫的占位效應; ②減少血腫中活性成分對神經細胞的毒性作用; ③有效的引流通道可以預防繼續出血或再出血時產生顱內高壓。

關于此類手術時機的選擇問題,過去人們認為腦出血后4~7 d是手術最佳時機,這樣可以有效地降低再出血的發生率。但后來又有學者認為應該超早期(6 h內)進行手術,因為這樣可以早期阻止血腫的進一步擴大,從而減輕占位效應及灶周水腫和缺血性病變。有研究發現,腦出血后繼續出血的發生率可以高達20%~38%,繼續出血多在6~12 h達到高峰，24 h后逐漸降低。也有學者更精確地提出,高血壓腦出血的繼續出血有83%發生在6 h內,余17%發生在6~24 h，24~48 h后繼續出血可能性很小。腦出血24 h內血腫尚未完全穩定,隨時有繼續出血的可能，故超早期微創手術可能因為繼續出血而出現引流困難問題，因此發病后24 h采取手術是較穩妥又較為積極的時間。

該手術經CT定位,靶點準確,操作簡單,可在床邊短時間內建立工作通道,且創傷小,手術時間短，特別適合于年老、體弱者及危重癥患者的搶救治療。該方法目前已成為治療腦出血的重要方法。

參考文獻

［1］ 王新德.各類腦血管病疾病診斷要點.中華神經精神科雜志,1988，21(1):60.

［2］ 孟家眉.對腦卒中臨床研究工作的建議.中華神經精神科雜志，1988，21(1):57.

［3］ 閻洪法,龔惠蕓,左鴻,等.高血壓腦出血的內外科治療效果對比研究.腦與神經疾病雜志，1996，4:152-154.