新生兒窒息合并胃腸功能障礙的早期診斷和治療

郭曉軍　鄒文舟　余放青

【摘要】 目的 了解新生兒窒息合并胃腸功能障礙的臨床特點，探討新生兒窒息與胃腸功能障礙之間的關系，提高對窒息合并胃腸功能障礙的早期診斷和治療水平。方法 對新生兒窒息合并胃腸功能障礙105例病例進行回顧性分析。結果 新生兒窒息合并胃腸功能障礙的發生率為27.1%，僅次于腦功能和心肌損害的發生率(68.5%、41.1%)。新生兒窒息程度越重，發生胃腸功能障礙的幾率愈高，損害程度也愈重。結論新生兒一旦有窒息發生，就有發生胃腸功能障礙的可能，要積極有效防治新生兒窒息，正確規范復蘇流程，降低胃腸功能障礙的發生率。嚴密觀察病情，及早發現，早期診治，降低病死率。

【關鍵詞】窒息;新生兒;胃腸功能障礙

新生兒窒息是圍生期常見的并發癥，可并發多臟器的功能損害，窒息后合并胃腸道功能障礙常提示病情加重。及時對新生兒窒息引起的胃腸功能障礙做出診斷，早期給予綜合治療，對降低其病死率有重要意義。本研究對388例新生兒窒息引起胃腸功能障礙的臨床表現、早期防治及轉歸進行回顧性總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年8月至2008年3月間我科新生兒室共收治新生兒窒息388例，其中合并胃腸功能障礙105例，占27.1%，男63例，女42例；年齡<24 h 38例，1~3 d 47例，4~7 d 22例；體質量<2500 g 52例，2500~4000 g 43例，>4000 g 10例；足月兒40例，早產兒(29~37周)57例，過期產兒8例；輕度窒息37例(35.2%)，重度窒息68例(64.8%)；

1.2 診斷標準 窒息診斷按Apgar評分標準：4~7分為輕度窒息，0~3分為重度窒息；胃腸功能障礙診斷標準［1］：不能耐受進食，腹脹、腸鳴音減弱或消失，口吐咖啡色樣液體，應激性潰瘍出血需輸血者；出現中毒性腸麻痹或壞死性小腸結腸炎。

1.3 臨床表現 以應激性胃腸黏膜損傷為主者83例，表現為嘔吐咖啡色樣物或鮮血，黑便，部分有輕度腹脹；以胃腸功能障礙為主者22例，表現為腹脹、嘔吐，腸鳴音減弱或消失，黑便。均有不同程度吃奶差或拒乳。

1.4 治療 在積極治療基礎疾病的同時，有效控制胃腸功能障礙或衰竭，包括：①禁食2~5 d，觀察病情發展；②插入胃管后用生理鹽水或1.4%碳酸氫鈉溶液洗胃，反復沖洗，對嘔吐咖啡色樣物或鮮血，或抽出暗紅色血液患者，沖洗后，用0.9%鹽水20 ml加凝血酶500u胃管注入，并保留2~4 h，必要時可4~6 h重復。注入凝血酶2 h后抽出胃液，用生理鹽水再次洗胃到洗出液清亮，然后注入思密達0.75 g(1/4包)加生理鹽水10 ml，2次/d，連用3~4 d。腸道微生態制劑培菲康、媽咪愛等加生理鹽水稀釋后胃管內注入，1次/d。有腹脹者給予肛管排氣；③H₂受體拮抗劑西咪替丁注射液10~15 mg/次，2次/d靜脈滴注，連用5~7 d；④其他止血藥物維生素K1、立止血可聯合使用；⑤對腹脹明顯患者，可用酚妥拉明，0.5~1 mg/(kg?次)加多巴胺或多巴酚丁胺0.25~0.5 mg/(kg?次)靜滴,每6 h1次，連用3~5 d；⑥出血量多者，可輸新鮮血，10 ml/(kg?次)；⑦維持水電解質平衡，糾正酸堿平衡紊亂，供給足夠熱量，并給予對癥支持治療。

1.5 并發其它臟器損害 根據臨床表現、體征及實驗室檢查，確診并發腦損害266例(68.5%)，

心肌損害160例(41.1%)，腎損害102例(26.3%)，肺損害83例(21.5%)。

2 結果

轉歸105例患兒中痊愈95例，放棄治療8例，死亡2例(合并多臟器功能衰竭)。

3 討論

本組資料胃腸功能障礙患兒，重度窒息者占64.8%，明顯高于輕度窒息組，說明窒息程度越重，胃腸功能障礙的發生率越高，損害程度也越高［2］，此類患兒機體缺氧嚴重，酸中毒時氫離子釋放增加，直接損傷腸黏膜，使腸壁細胞代謝障礙，組織損傷，腸壁水腫，缺氧產生的大量自由基介導的再灌注損傷可使腸黏膜損壞進一步加劇，最終出現胃腸功能衰竭，臨床表現為腸麻痹和消化道出血。胃腸功能障礙是多臟器功能障礙(MODS)的一部分，而胃腸功能障礙又是導致MODS的一個重要啟動因素［3］。胃腸功能障礙是促發MODS的動力，在整個危重癥的發展過程中起關鍵作用。胃腸道是機體最大的細菌和內毒素的貯存庫，并且是最先遭受缺氧缺血損害的器官［4］。MODS發展過程中，存在著炎癥介質、缺血-再灌注損傷和腸源性三種機制，腸源性機制逐漸被認識，在臨床上受到重視，當新生兒發生胃腸功能障礙時，胃腸黏膜缺氧缺血，黏膜完整性受損，黏膜屏障破壞，微生態環境失衡，細菌移位，毒素侵入，腸源性炎性介質釋放，造成機體第二次打擊，進一步加重全身炎癥反應，加重MODS。因此，早期診斷、及時治療是處理新生兒窒息合并胃腸功能障礙的關鍵。

新生兒窒息合并胃腸功能障礙早期僅表現為拒乳、惡心、嘔吐、輕度腹脹、腸鳴音減弱、胃液潴留等非特異性癥狀和體征，目前尚無統一的診斷標準，常易造成漏診或誤診而延誤病情。由于新生兒病情發展迅速，一旦發生胃腸功能障礙，提示病情已經加重，搶救治療更加困難。因此，在新生兒窒息復蘇后一旦出現上述癥狀，要高度警惕胃腸功能障礙的發生，積極采取有效的綜合治療措施，阻止病情進一步發展為MODS。新生兒胃腸功能不完善，發生功能障礙時，需禁食，進食不當，可以發生胃腸黏膜損害，急性壞死性小腸結腸炎。而新生兒胃腸道微生態的建立，在出生后第3天左右為高峰時期，受禁食及抗生素治療等因素的影響，腸道菌群不能建立或失調。目前微生態制劑已廣泛應用于臨床，簡便易行，沒有不良反應，直接對胃腸道補充益生菌，可迅速提高腸道益生菌數量，或選擇性刺激正常菌群的生長繁殖，從而抑制外源性致病菌及內源性條件致病菌的過度繁殖。刺激特異性或非特異性免疫機制的發育、成熟。修復和保護腸道黏膜［5］。在新生兒窒息合并胃腸功能障礙時，運用微生態制劑保護胃腸道功能已備受重視。思密達是由雙四面體氧化鋁、單八面體氧化鋁組成的片層結構，成弱堿性。對消化道黏膜有很強的覆蓋能力，并能通過與粘液糖蛋白結合加強消化道粘液層的韌性，增加粘液厚度，提高粘液層屏障的承受攻擊能力，并能中和胃酸，促進上皮恢復、再生，達到保護胃腸黏膜，加速潰瘍愈合作用［6］。另一方面，應用血管活性藥物，如酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺、山莨菪堿等，這些擴血管藥，能有效地改善胃腸黏膜血液循環，加快胃腸功能的恢復。

綜上所述，新生兒一旦有窒息發生，就有發生胃腸功能障礙的可能，因此，積極有效地防治新生兒窒息，正確規范復蘇，是降低胃腸道功能障礙發生率的重要環節，待窒息復蘇后，立即嚴密觀察胃腸功能變化。根據窒息的輕重，酌情給予禁食等處理，減輕胃腸道負擔，防止胃腸功能障礙的發生。在禁食期間，應向家長說明窒息對消化道產生的損害，提早喂養或喂養不當，可導致嚴重后果，禁食期間注重補充能量，使血糖維持在高限。在病程中出現拒乳、惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱等癥狀，要警惕早期胃腸功能衰竭，及時綜合治療，避免病情進一步惡化，減少MODS的發生，以提高搶救成功率。

參考文獻

［1］ 趙祥文.小兒多系統功能衰竭.中國危重病急救醫學,1995,7(6):7.

［2］ 虞人杰,李黎,湯澤中.新生兒窒息多器官損害的臨床研究.中華兒科雜志,1997,35(3):138-141.

［3］ 胡皓夫,徐福蘭,趙祥文，等.全國小兒急救醫學研究會紀要.中華兒科雜志,1997,35(2)：97-98.

［4］ 徐淑蘭,趙萍,盧遠達，等.小兒胃腸道功能障礙396例臨床分析.中國實用兒科雜志,2003,18(7):433.

［5］ 鄭躍杰,段恕誠.微生態失衡與內源性感染.中國實用兒科雜志,2003,18(5):302.

［6］ 陳紅武,姚英民.新生兒窒息后胃液PH監測及綜合防治.實用兒科臨床雜志,2003,18(11):897-898.