等離子體雙極汽化電切術治療高危重度前列腺增生

顧玉彬　李　艷

【摘要】 目的 探討高危重度前列腺增生癥的術前準備，術中手術技巧，術后處理對提高手術安全性有效性的重要性。方法 分析前列腺等離子體汽化電切治療高危重度前列腺增生癥(BPH)130例。結果 經個體化準備后，全部病例均順利承受手術。手術時間平均78 min,平均切除組織48 g。隨訪3~24個月，平均IPSS從(27.5±2.4)降至(6.7±2.2)。Qol從(5.1±0.4)降至(1.8±0.4)。Qmax從(0~10)上升至(20.5±2.5)ml/s。結論 經等離體雙極化電切術是治療高危重度BPH 安全，有效的方法。

【關鍵詞】前列腺增生癥；雙極汽化；等離子體電切術

盡管經尿道手術已成為良性前列腺增生癥治療的“金標準”，但高危重度前列腺增生癥(BPH)的處理仍存在較高的風險。通過加強圍手術期的積極處理，筆者對130例此類患者施行經尿道等離子體汽化電切除術臨床效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 高危重度BPH的標準①年齡>70歲；②全身情況差，同時合并2種以上尿路或全身病變；③前列腺重量達50 g以上。

1.2 一般資料 2003年6月至2008年7月，本院共施行經尿道前列腺等離子體汽化電切除術790例，其中符合上述高危重度BPH標準的130例(16.5%)。本組130例中，年齡70~94歲，平均78歲。均有典型的前列腺增生癥病史，并經長期連續或間斷的藥物治療。如5a-還原酶抑制劑(非那雄胺)或a-受體阻滯劑(哈樂、馬沙尼、高特靈等)，平均用藥2~3年。曾作過微波、射頓、激光等治療11例。病程中發生急性尿潴留1~10次，其中長期留置導尿18例。膀胱造瘺3年以上3例，3年以內6例。合并有膀胱憩室、膀胱結石、充盈性尿失禁、上尿路積水、腎功能損害、膀胱腫瘤、尿路感染、肉眼血尿等，其中伴有2項以上者占71.5%(93/130)。合并有全身性較嚴重病變，如嚴重高血壓、動脈硬化、冠心病、心律失常、陳舊性心肌梗死、慢性支氣管為和肺氣腫、嚴重糖尿病、營養不良、腦卒中后、帕金森病、痛風等，占73.1%(95/130)。

術前國際前列腺癥狀評分(IPSS)(27.5±2.4)，Qol:(5.1±0.4)。Qmax(0~10)ml/s。殘余尿量85~800 ml，平均400 ml,前列腺指診檢查Ⅲ度以上，前列腺上緣大多不能捫及。B超測定前列腺重量為51~124 g,平均72 g。

1.3 術前個體化準備 由于此類患者全身情況差，入院后經全身各系統仔細檢查，并對重要器官功能仔細評估。根據每列患者具體情況，請內科心血管、呼吸、內分泌、神經等專科醫師會診，協助處理，營養不良者作靜脈高營養補充，最后與麻醉科醫師討論。泌尿專科準備包括控制尿路感染、訓練和調整膀胱舒縮功能、順流尿液、保護腎功能等。術前與家屬談明所作準備、患者的具體風險和相應的對策。

1.4 手術方法

使用低位硬膜外麻醉、截石位，常規消毒鋪無菌巾，應用英國Gyrus等離子體雙極汽化電切系統及攝像監視電視系統、27F鏡外鞘、30度鏡、360°可旋轉，手術室溫度調節在28℃左右，膀胱沖洗液的溫度調節在34℃~36℃左右，并注意患者身體的保暖。用0.9%生理鹽水作為沖洗液，沖洗液的高度600 mm左右。直視下將Gyrus操作手件沿尿道進入膀胱。汽化切割功率160 W,電凝功率80 W。早期病例先切除前列腺5、7點，再切除12點及左右側側葉，尖部：后期病例改為分段電切：先切除前列腺5、7點，再切除左、右側側葉及12點，最后切割前列腺尖部；如果中葉明顯抬高甚至突入膀胱者則首先切除。手術時間較長，每隔1 h靜脈注射速尿10~20 mg可減輕心臟的前負荷。用瓶式可塑擠壓排空器吸出切割的前列腺組織。留置22F三腔氣囊硅膠尿管。對合并膀胱結石患者，先膀胱鏡下大力碎石鉗碎石，用排空器吸出碎石，再同期行TUBVP。TUBVP一結束，立即檢查血鈉、血鉀、血糖等。

2 結果

全組130例患者均安全耐受手術并康復出院，未發生因前列腺等離子體雙極汽化電切而致全身合并癥加劇的情況。手術時間30~124 min,平均78 min。切割前列腺組織重量28~79 g、平均48 g 。術中平均出血量86 ml，無患者輸血。未并發電切綜合癥，無繼發出血及低溫現象，無膀胱痙攣，無死亡，有2例前列腺包膜切穿，其中1例有沖洗液明顯外滲，1例出血明顯，血鈉均>127 mmol/L，而血鉀和血糖均正常。留置尿管6~8 d,平均7 d，術后膀胱沖洗2~3 d，拔除尿管后均能自主排尿，有2例患者出現輕度尿失禁，1個月后消失。隨訪3~24個月，平均IPSS從術前(27.5±2.4)降至(6.7±2.2)。Qol從(5.1±0.4)降至術后(1.8±0.4)。Qmax從術前(0~10)上升至術后(20.5±2.5)ml/s。

3 討論

充分做好圍手術期準備后，利用TUBVP更安全的優點，對高危重度BPH進行TUBVP治療是安全有效的［1］。本組Qmax、IPSS、QOL術前與術后24個月對比，差異具有統計學意義，術后沒有出現TURS等并發癥亦說明了TUBVP具有很好的安全性。但高齡、全身合并癥多而情況差、前列腺體積大的所謂高危重度BPH占臨床上處理仍比較棘手［2］。因此仍然要高度重視患者的安全，應該注意以下事項。

4.1 重視個體化的術前準備。眾所周知，高靜患者體內器官功能存在潛在性衰退，部分重要臟器存在或多或少的顯性或隱性病變。前列腺增生后排尿困難和夜尿增多，又可影響患者的飲食起居、情緒和社交。尿路病變伴全身合并癥，前列腺重量超過50 g本組平均(72 g)，使手術風險大大提高。本組針對每例患者的具體情況，積極進行個人體化準備。泌尿科醫師與內科、麻醉科醫師協作，從提高手術安全性和成功率的角度，共同制定術前準備、術中監測、風險防范的措施。

為減少術中出血，本組術前常規應用苯甲酸雌二醇4 mg，1次/d，連續5 d肌內注射，或口服已烯雌酚1 mg，1次/d,連續7 d，以減輕術中前列腺怒張靜脈的出血。對服用阿斯匹林者，術前2周停用。有血小板減少者術前輸注單采血小板糾正。長期留置導尿或膀胱造瘺者術前嚴格控制尿路感染。

4.2 嚴密的術中監護。術中密切監測生命體征的變化，及時正確處理病情變化:①預防圍手術期低溫現象的發生：

隨著TURP逐步開展，人們就已逐漸認識到，一般室內溫度下灌注液大量沖洗導致中心體溫降低，這可引起寒戰、組織耗氧增加及相應的血液動力學變化，造成心臟應激而加重其負擔并影響手術的安全性甚至影響預后［3］。導致TURP低溫的主要原因包括：體形消瘦；腺體大，手術時間長；高齡合并多器官疾患者；手術室溫度；灌洗液溫度；腰麻等［4］。本組采取如下預防措施：充分的術前準備，使用低位硬膜外麻醉，手術室溫度調節在28℃左右，使膀胱沖洗液的溫度控制在34℃~36℃，并注意患者身體的保暖。手術時間較長，每隔1 h靜脈注射速尿10~20㎎可減輕心臟前負荷，減少TURS的發生。經上述處理，本組均無低溫現象發生，亦無TURS的發生，安全度過圍手術期。

4.3 手術技巧的發揮是經尿道等離子體雙極汽化電切成功的關健。本組術中注意發揮以下手術技巧：①前列腺分段電切除的體會：早期TUBVP，按先切除前列腺5、7點時發現。在切除中遠段(以膜部為遠段)時，切除下來的部分前列腺碎塊沖入膀胱內比較困難，往往需用電切環協助將前列腺碎塊推入膀胱內，浪費了手術時間；后期病例改為分段電切除后，沒有出現以上現象，節約了手術時間；②TUBVP后留置導尿管困難時的處理體會：先用手指置入直腸向前臂壓前列腺窩的同時，將尿管置入膀胱：本組仍有2例留置尿管失敗，先用斑馬導絲在膀胱鏡下插入一側輸尿管內，再將尿管沿斑馬導絲導入膀胱。留置導尿管失敗的原因未明，可能與患者手術后前列腺窩寬大、前列腺包膜彈性回縮差有關，具體原因有待進一步探討。

4.4 重視術后處理。對高危重度BPH患者術后24 h內嚴密監護，發現問題及時處理也十分重要。本組有2例發生陣發性心動過速，6例術后血壓升高，均經處理后平穩。出院后的隨訪有助于及時控制尿路感染，處理尿道狹窄等。

總之，盡管高危重度BPH患者圍手術期的風險比普通患者大，但只要認真對待，注重個體化準備，術中術后嚴密監護，經等離體雙極化汽電切對這類患者仍是安全有效的，不會發生因手術而致合并癥的加劇或惡化。

參考文獻

［1］ 周興，劉春曉，鄭少波，等.經尿道雙極汽化技術治療高危前列腺增生癥.中國內鏡雜志，2003,9(1)：58-59.

［2］ 姜寧，葉敏，趙玉龍，等.經尿道汽化電切治療高危重度前列腺增生癥.臨床泌尿外科雜志,2002,17（5）：201-202.

［3］ Pit MJ,TegelaarRJ,VenemaPL.Isothermic irrigation during transurethral resection of the prostate:effects on peri-operative hypothermia,blood loss,resection time an patient satisfaction.Br J Urol，1996,78(1):99-103.

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