免疫球蛋白對重癥肌無力細胞免疫機制的影響

吳懷國　彭曉江　吳元波　項亞娟　楊　好　任明山

【摘要】 目的 探討靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin IVIG)對重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)細胞免疫機制的影響，為臨床提供理論基礎。方法 采用IVIG治療MG患者12例，在IVIG 治療0天和治療后第5天，觀察MG肌無力臨床絕對評分及治療前后INF-γ、IL-4變化。結果 IVIG治療后，臨床絕對評分(15.083±3.204)下降，與治療前(19.083±2.539)比較P<0.01；INF-γ陽性細胞數(0.857±0.176)下降、IL-4陽性細胞數(0.699±0.138)增加，與治療前(1.035±0.235，0.584 ±0.129)比較均P<0.05 。結論 IVIG治療MG患者能有效改善MG患者肌無力癥狀，抑制Th1細胞因子分泌，促進Th2細胞因子分泌。

【關鍵詞】重癥肌無力；靜脈注射免疫球蛋白； 干擾素-γ；白介素-4

Effect of intravenous immunoglobulin on cell immunity of myasthenia gravis patients

WU Huai-guo，PENG Xiao-jiang，WU Yuan-bo，et al.Department of Neurology，Anhui Provincial Friendship Hospital，Hefei230011，China

【Abstract】 Objective To investigate Effection of intravenous immunoglobulin(IVIG) on cell immunity mechanism of myasthenia gravis (MG)patients and provide a theory basis for clinical medication.Methods Twelve MG patients were treated for 5 days with IVIG and evaluated the clinical severity of MG at the day before treatment and the 5th day after treatment by Xu′sclinical scoring system，the INF-γ and IL-4 positive peripheral blood lymphocyte were determined by flow cytometry.Results Compared with pretherapy，the clinical score of MG were decreased post-treatment(19.083±2.539）,（15.083±3.204），（P<0.01)，the INF-γ and IL-4 positive peripheral blood lymphocyte were lower post-treatment(1.035±0.235），（0.857±0.176），（P<0.05)and the INF-γ and IL-4 positive peripheral blood lymphocyte were increased post-treatment(0.584 ±0.129）,（0.699±0.138），（P<0.05).Conclusion The symptom of MG patients can be ameliorate by treated with IVIG..Inhibits production of Th1 cytokines and promotes production of Th2 cytokines maybe the probably mechanism.

【Key words】Myasthenia gravis; Intravenous immunoglobulin; Interferon-gamma; Interleukin-4

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)主要是由乙酰膽堿受體抗體(acetylcholine receptor anti-body，AchR-Ab)介導、細胞免疫依賴和補體參與的神經-肌肉接頭處的自身免疫性疾病。T淋巴細胞在起始和調節針對抗原的免疫反應方面發揮了十分重要的作用，也即AChR抗體的產生是T細胞依賴性的。因此，抑制T細胞活化、增殖是當前MG研究的熱點、難點.上世紀80年代始，應用大劑量免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin IVIG)治療MG，取得較好療效，其機理還不十分清楚。本實驗，采用大劑量IVIG治療MG患者，觀察MG患者肌無力臨床絕對評分及治療前后INF-γ、IL-4變化，以探討IVIG在治療MG中的細胞免疫機制，為臨床提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 研究對象 為2007-2008年在安徽省立友誼醫院和安徽省立醫院住院12例患者，根據臨床表現、新斯的明試驗、肌電圖、AchR-Ab陽性確診為MG，年齡19~50歲，平均(40.6±4.6)歲，男7例，女5例，按Osseman分型：眼肌型8例，全身型4例，并排除合并其他免疫性疾病及IgA缺乏癥患者，抽血前2個月內未使用免疫抑制劑。

1.2 方法 所有患者使用IVIG0.4/kg.d連續靜脈注射5 d，除給予膽堿酯酶抑制劑治療外不給于任何免疫治療。治療0天和治療后5 d參照MG的臨床絕對評分方法評定療效［1］。同時所有患者在IVIG治療0天和治療后5 d抽取肝素抗凝血2 ml采用流式細胞式技術行INF-γ、IL-4分泌細胞含量測定。

1.3 臨床評分 絕對評分包括：上瞼肌力、上瞼疲勞試驗、面肌肌力、眼球水平活動程度、上肢疲勞試驗、下肢疲勞試驗、吞咽功能及呼吸功能，共60分［1］。

1.4 INF-γ、IL-4分泌細胞含量測定 取肝素抗凝血50 μl分別加入FITC-INF-γ、FITC-IL-4各1 μl，并以同型FITC-IgG、PE-IGg1 μl作陰性對照，室溫下避光孵育15 min，然后加500 μl氯化銨紅細胞裂解液溶血10 min，4℃避光保存，30 min內流式細胞儀檢測。

1.5 統計學方法 所有數據以均數±標準差(x±s)表示，采用SPSS統計學軟件進行成組設計t檢驗。P<0.05，為差異有統計學意義）。

2 結果

2.1 臨床積分 IVIG治療前臨床絕對評分（19.083±2.539），IVIG治療后臨床絕對評分（15.083±3.204），治療前后比較P<0.01。見圖1。

INF-γ、IL-4分泌細胞含量測定 IVIG治療后INF-γ陽性細胞數下降、IL-4陽性細胞數增加，INF-γ、IL-4治療后與治療前比較P<0.05 。

3 討論

MG主要是由AChRAb介導、細胞免疫依賴和補體參與的神經-肌肉接頭處的自身免疫性疾病，盡管B淋巴細胞在MG發病中不可缺少［2］，但大量的證據表明T淋巴細胞在起始和調節針對抗原的免疫反應方面發揮了十分重要的作用，也即AChR抗體的產生是T細胞依賴性的［3］。T細胞分為Th1、Th2兩型，Th1型細胞主要分泌IFN-γ、IL-2 、TNF-α等，激活巨噬細胞及細胞毒性T細胞的功能，促進IgG2α和IgG3的合成，參與遲發性超敏反應；Th2型細胞主要分泌IL-4、 IL-10、 IL-6、IL-5等，下調巨噬細胞及細胞毒性T細胞的功能，促進IgG1和IgE的合成，參與IgE介導的變態反應的致病過程。IFN-γ主要由Th1細胞表達，在誘導B細胞成熟并輔助其產生AChRAb、誘發實驗性自身免疫性MG(EAMG)臨床癥狀的產生中起重要作用。因其在EAMG起病時更活躍，所以被認為是誘導EAMG的重要的起始因子。AChR誘導大鼠EAMG同時給與IFN-γ皮下注射，結果誘導出的EAMG臨床癥狀明顯加重，且AChRAb和Th1細胞水平也明顯增高［4］，而無論是在IFN-敲除(knockout)還是在IFN-受體敲除小鼠的實驗中都不能誘導產生足夠的AChR特異性抗體,并且也很難用AChR免疫誘導出EAMG。IL-4具有促進B細胞增殖、分化，抑制Th1細胞，產生IgG在抗體合成及其類型轉換過程中必不可少。也常用血清IL-4水平來輔助評價MG和EAMG嚴重程度。IL-4基因缺失小鼠誘導的EAMG肌無力重、持續時間長，可能與疾病的進展和持續有關［5］。所以，有學者認為，IFN-γ、IL-4是MG的中心效應分子［6］。

臨床上對MG治療主要是免疫治療，采取激素、環磷酰胺等免疫抑制方法治療，極易出現嚴重的毒副作用，血漿交換療法直接清除致病體，迅速見效，但療效不持久，受條件設備限制，費用昂貴，使其臨床使用受到限制。上世紀80年代始，應用大劑量IVIG治療MG，取得較好療效。IVIG起效快，癥狀改善在使用后3~10 d出現,持續30 d，可在激素或環磷酰胺等免疫抑制方法治療尚未顯效前發揮作用,適用于危象前期。尤其在沒有條件進行血漿置換時時，還可用于MG危象，胸腺手術前準備。但MURTHY等［7］研究發現血漿置換與IVIG治療MG危象時，療效無顯著差異。在維持治療過程中，丙種球蛋白還可作為免疫抑制劑的輔助用藥,以增強療效,減輕長期應用免疫抑制劑的不良反應，逐漸減少并最終停用免疫抑制劑［8］ 。本實驗發現，IVIG治療5 d后，臨床絕對積分下降，治療前后有顯著的統計學差異(P<0.01)，能明顯改善MG肌無力癥狀。

目前認為，IVIG治療MG的作用機制主要為特異性抗獨特型抗體中和抗AChRAb，減少血清抗體滴度從而改善MG癥狀，也可能與影響Fc受體功能及表達,干擾補體活化和細胞因子表達,調節T、B 細胞活化、分化及識別功能有關，但具體機制不清。調節炎性細胞因子及其拮抗劑的生成是IVIG在MG患者體內發揮抗炎作用的主要機制。Kai-yun［9］等研究發現，大劑量IVIG治療EAMG大鼠改善肌無力癥狀；抑制了Th1分泌細胞因子；上調了Th2分泌細胞因子；促進Th1型向Th2型轉變。本實驗筆者檢測了IVIG治療前后MG患者IFN-γ及IL-4分泌細胞水平，發現MG患者IFN-γ分泌細胞水平下降，IL-4分泌細胞數升高，提示IVIG也可能參與了Th1細胞及Th2細胞的調節，其主要的機制可能為抑制MG患者外周血Th1細胞因子分泌，促進Th2細胞因子分泌。其具體的機制尚等進一步研究加以闡明。

參考文獻

［1］ 王秀云,許賢豪,王紅,等.重癥肌無力臨床絕對計分和相對計分法.中華神經科雜志，1997,2:131-134.

［2］ Hulun L，Fu DS，Bing H，et al.Experimental autoimmune myastheniagravis induction in B cell-deficient mice.International Immunology.1998,10 (9):1359-1365.

［3］ Saoudi A，Bernard I，Hoedemaekers A，et al.Experimental Autoimmune Myasthenia Gravis May Occur in the Context of a Polarized Th1-or Th2-Type Immune Response in Rats.Immunology，1999，162:7189-7197.

［4］ Wang HB，Shi FD，Li HL，et al.Role for interon-in rat strains with different susceptibility to experimental autoimmune myasthenia gravis.Clin Immunol，2000，95(2):156-162.

［5］ Ostlie N，Milani M，Wang W，et al.Absence of IL-4 facilitates thedevelopment of chronic autoimmune myasthenia gravis in C57BL/6 mice.J Immunol，2003，170(1):604-612.

［6］ Link H，Xiao BG，Rat models as tool to develop new immunotherapies.Immunol Rev，2001,184:117-128.

［7］ Murthy JM，Meena AK，Chowdary GV，et al.Myasthenic crisis:clinical features，complications and mortality.Neurol India，2005，53 (1):37-40.

［8］ Wegner B，Ahmed I.Intravenous immunoglobulin monotherapy in long-term treatment of myasthenia gravis.Clin Neurol Neurosurg，2002，105 (1):3-8.

［9］ Kai-yun Zhu，Tali Feferman，Prasanta K，et al.Intravenous immunoglobulin suppresses experimental myasthenia gravis:Immunological mechanisms.Neuroimmunology，2006,176:187-197.