食管癌、賁門癌術后早期腸內營養的臨床應用

黃世良

【摘要】 目的 探討食管癌、賁門癌術后早期腸內營養的安全性、可行性和臨床療效。方法 選擇56例食管、賁門癌手術患者。隨機分為腸內營養組(EN組n=30)和腸外營養組(PN組n=26)，所有病例在術前、術后第1、8天分別測血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、淋巴細胞計數、尿素氮、肌酐、血糖、谷丙轉氨酶、血紅蛋白和電解質(k⁺、Na⁺、Cl^-)。臨床觀察營養支持后有無消化道癥狀，胃腸功能恢復情況，有無吻合口瘺及測體質量。結果 所有病例在研究期間無死亡、無明顯肝腎功能改變、無吻合口瘺。營養支持后EN組白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白和淋巴細胞計數水平明顯升高(P<0.01)。營養支持后EN組與PN組對比，白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白和淋巴細胞計數明顯增高(P<0.001)。臨床觀察生命體征及肛門恢復排氣時間較PN組顯著縮短時間(P<0.001)，體質量下降減慢。結論 食管癌、賁門癌術后早期腸內營養安全可行，既能改善營養狀態，維護和促進胃腸道功能，又能提高機體免疫功能，減少術后并發癥的發生。

【關鍵詞】食管癌；賁門癌；早期腸內營養

The clinical application of postoperative early enteral nutrition in patients with esophageal cancer and cardia cancer

HUANG Shi-liang.Thoracic Surgery，Maoming Petrochemical Hospital，Guangdong 525000，China

【Abstract】 Objective To evaluate the effects of early enteral nutrition applied in patients with esophageal cancer and cardia cancer.Methods 56 pat-ients with esophageal cancer and cardia cancer undergone radical resection and reconstruction were randomly allocated into 2 groups (Entoral Nutrition group，EN group，n=30 and Parentoral Nutrition group，PN group n=26).Serum conce-ntrations of albumin，prealbumin were examined before operation and on the 8 th postoperative day; the electrolytes and nutritional status were observed; the postoperative complications were compared.Results The compilations in PN group (15.80%)were significantly higher than EN group (6.65%)，(P<0.05) ;Compared with preparation，the concentration of prealbumin，serum albu-min transferrin and lymphocyte count were significantly increased after nutriti-onal support in EN group (P<0.05).There was a significant difference in two groups.Conclusion Early enteral nutrition can improve the nutritional status of patien-ts with esophageal cancer or cardia cancer and reduce the occurrence of posto-perative complications; Application of postoperative early enteral nutrition in patients with esophageal cancer and cardia cancer is safe，effective.

【Key words】Esophageal cancer；Cardiac cancer surgery; Enteral nutrition

食管癌、賁門癌是消化道的常見惡性腫瘤，由于消化受累，吞咽困難，使營養物質攝入減少，加上腫瘤本身造成的代謝紊亂、耗能增加，此類患者多數有不同程度的營養不良。術后由于手術創傷、應激及長時間禁食等原因，使機體代謝紊亂進一步加重，蛋白質分解加速，加劇營養不良。因此術后早期營養支持十分必要。但目前早期腸內營養的運用尚有爭議。本文就食管癌、賁門癌術后早期應用腸內營養的安全性、可行性和臨床效果進行初步的探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2008年6月本院胸外科收冶的56例食管癌、賁門癌患者。其中男40例，女16例，年齡45~72歲，平均58.3歲。術前均明確診斷。手術方式為：胸下段食管癌和賁門癌采用左胸后外側切口、食管大部分切除及食管胃弓上或弓下吻合，胸中、上段食管癌采用左頸、右胸、上腹三切口食管大部分切除十食管胃左頸吻合術。術前第1天已隨機分成兩組，腸內營養(EN)組30例和腸外營養(PN)26例。兩組患者均無內分泌及代謝性疾病、年齡、性別、術前體質量及營養及狀況無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 EN組 筆者選用Nitrica公司出品的復爾凱鼻胃腸管(帶引導鋼絲)，先將胃管及鼻胃腸管(復爾凱)頭部用絲線扎在一起，術前同胃管一起插入胃內，術中對頸部吻合者，在完成后壁吻合后，剪開胃管及鼻胃腸管結扎線，將帶導絲鼻胃腸管在手輔助下置入空腸遠端距Treitz韌帶5 cm處。左胸后外側切口，食管胃弓上或弓下吻合者，待器械吻合完畢后，用圈鉗夾住鼻胃腸管經原賁門口將其送入空腸遠端Treitz韌帶20 cm處。術后第1天(18 h后)通過鼻胃腸營養管給予“葡萄適”(一種葡萄糖飲料)500 ml分次注入。無不良反應約5 h后給予能全力500 ml(25 ml/h)在輸液泵控制下24 h均勻滴注，每日增加500 ml，直至2000 ml(100 ml/h)，調整營養液溫度一般在25~35℃之間，避免因冷刺激引起腸痙攣或加快腸蠕動引起腹痛、腹瀉。液體不足部分給予5%葡萄糖液補充，連續使用8 d。

1.2.2 對照組 按常規輸入5%~10%葡萄糖2000 ml、10%脂肪乳500 ml、復方氨基酸500 ml、電解質、維生素及微量元素等。根據患者的白蛋白水平適當給予人體白蛋白制劑。

1.3 監測方法

1.3.1 臨床觀察 除全身情況外，重點觀察記錄術后消化道癥狀(包括惡心、嘔吐、腹脹、肛門排氣時間等)和早期下床活動時間及術后并發癥。

1.3.2 實驗室檢測 所有患者均在術前、術后第1、8天分別測定血清總蛋白(Tb)、血清白蛋白(Ab)、前白蛋白(PreAb)、轉鐵蛋白(TFN)、淋巴細胞計數(LCC)、尿素氮(BUN)、肌 酐(cr)血糖(Glu)、谷丙轉氨酶(ALT)、血紅蛋白(Hb)及電解質(k⁺、Na⁺、Cl^-)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 12.0統計軟件包進行統計分析，所有數據采用均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計意義。

2 結果

2.1 營養支持前后各項指標的變化 術后第1天與術前對比兩組(EN組和PN組)中：Tb、Ab、Pre Ab、TFN、LCC、ALT均有所下降，且差異有統計學意義(P<0.001)，其中BUN、Cr、Glu、Na⁺、Cl^-均有所增高，且差異有顯著意義(P<0.05)。營養支持后EN組Tb降低， Ab、PreAb、TFN、LCC、BUN、ALT均明顯增高(P<0.001)，而PN組術后第8天，各項指標檢測時Tb、Ab、Lcc、BUN 均下降，而PreAb、TFN、ALT、Na⁺、Cr 均升高(P<0.05)術后第8天EN組的血清Ab、PreAb、TFN、LCC較PN組明顯升高，有顯著差異(P<0.001)。見表1。

2.2 臨床觀察 在整個研究過程中，所有患者無吻合口瘺發生，EN組有2例患者出現腹脹，輕度腹痛，經調整滴速后及鼻胃腸營養管內注入西沙必利(研粉)后癥狀消失，所有病例均能耐受腸內營養，無中途退出者。PN組有5例切口感染。經抗感染、換藥處理后全部治愈，無死亡發生。EN組恢復肛門排氣時間為(51.2±4.6)h、PN 組為(84.3±5.6)h，兩組之間有顯著差異(P<0.001)，下床活動時間EN組較PN組早，體質量下降EN組較PN組減慢。

3 討論

食管癌、賁門癌患者因術前均有不同程度的進食障礙和腫瘤負荷，導致患者對各種營養物質攝入減少，并且處于高代謝狀態，術前多數患者均有不同程度的營養不良，加上手術較大的創傷，導致營養物質消耗增加。在本研究中，術后第1天與術前對比兩組(EN和PN)、Tb、Ab、PreAb、TFN、LCC均下降，且差異有統計學意義(P<0.001)，從而證明了手術創傷增加機體營養物質的消耗。再加上食管的血運較差和無漿膜層的解剖特點，吻合口愈合能力相對較差，仍未能糾正攝入營養不足，勢必影響吻合口愈合和機體的康復。因此，食管癌、賁門癌術后實施早期腸內營養支持以改善患者營養狀況，對于促進吻合口愈合及切口愈合，減少術后并發癥尤為重要［1］ 。

研究表明：腸內營養能保持腸道的結構和功能，維護腸粘膜的生長和屏障功能，使腸道正常菌群生長，防止腸道細菌異位及腸源性感染起重要作用。此外腸內營養還可促進腸道的運動，并刺激胃酸分泌及胃蛋白酶分泌，保證腸道的免疫及化學屏障作用。攝入營養素后刺激消化道消化液和胃腸激素分泌，促進膽囊收縮及胃腸蠕動，增加內臟血流，使代謝更符合生理過程，并且改善了門靜脈循環，增加肝臟血液，保護了肝臟網狀的內皮系統，降低感染并發癥［2］。然而傳統觀念認為只有胃腸功能恢復正常后才可對患者行胃腸內營養支持。近來已有研究證明，小腸的蠕動、消化和吸收功能在術后幾個小時即恢復［3］。Minard等［4］研究也表明術后胃腸道麻痹僅局限于胃和結腸，小腸蠕動和吸收在術后早期即恢復，在血液動力學穩定的前提下，對大手術、嚴重創傷或燒傷患者，理想的早期腸內營養應于術后24 h內開始，這就給術后早期腸內營養的實施提供了理論依據。在本研究中30例患者在術后18 h內開始給予胃腸內營養，有2例患者出現腹脹、輕度腹痛，經調整滴速后及鼻胃腸營養管內注入西沙必利(研粉)后癥狀消失。全組患者完成腸內營養，腸功能恢復較快。因此，筆者認為食管癌、賁門癌術后早期腸內營養具有安全性和可行性。但是在應用過程中應根據患者的具體情況調整營養液的用量、滴速和溫度，并循序漸進地增加用量，在操作過程中使用腸內營養泵是控制滴速是最有效的方法。

食管癌、賁門癌術后早期腸內營養的應用能否改善機體的營養狀態，是衡量是否的重要指標在本組研究中腸內營養組患者在營養支持術后第8天血清總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白測定值明顯高于同期腸外營養組，差異有統計學意義，因此術后早期腸內營養支持提高患者的蛋白合成率，增進患者的免疫功能［5］。并且腸內營養技術操作與監測簡單，容易掌握、并發癥少、費用低，可縮短住院時間，適用于各級醫院。綜上所述，本研究說明食管、賁門癌術后早期腸營養支持是安全、可行的、并無嚴重并發癥、療效好，適用臨床大力推廣應用。

參考文獻

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