IVF-ET 術后宮內妊娠合并輸卵管壺腹部妊娠的臨床分析

張菊

（貴州省清鎮市中醫醫院 婦產科，貴州 清鎮 551400）

0 引言

宮內合并宮外妊娠即同一時期有2 個或多個胚胎在生殖系統不同位置著床發育，且至少有1 個胚胎位于宮內正常發育，其余胚胎則為宮外孕[1-4]。本研究回顧性分析1 例IVF-ET 術后發生宮內妊娠合并輸卵管壺腹部妊娠患者臨床資料，以探討發病原因、臨床特征及治療方案等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者于2018 年10 月16 日由我院急診接入，性別女，年齡30 歲，已婚。就診主訴“停經65 d，IVF-ET 術后46 d，腹痛1 h”。8 月12 日末次月經，平素經量適中、周期規律且無痛經和血塊；8 月31日外院進行IVF-ET 手術，植入胚胎2 個，術后支持治療用藥黃體酮、補佳樂聯合應用，術后2 周自測尿妊娠試驗呈陽性；9 月30 日外院行B 超檢查，可見胎芽及胎心管搏動，提示宮內早孕；10 月16 日患者下腹出現撕裂樣持續疼痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，期間發生暈厥，約持續5 min 后自行蘇醒，有肛門墜脹感。

1.2 臨床表現

查體：體溫36.8 ℃，脈搏122 次/min，呼吸22次/min，血壓70/40 mmHg。一般情況差，心肺無異常，腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，下腹部尤甚，移動性濁音呈陽性，腸鳴音弱。腹部穿刺抽出2 mL 不凝血。

入院后首次B 超檢查：①宮內早孕，單胎存活；②雙側卵巢增大，左側62 mm×32 mm、右側92 mm×61 mm，雙側卵巢多發性囊腫結構，左側約29 mm×22 mm、右側約42 mm×32 mm；③盆腔積液、腹腔積液，肝腎隱窩、脾腎隱窩及子宮周圍探及不規則液性暗區，較深一處范圍約103 mm×62 mm，可見細密光點漂浮。

1.3 初步診斷

入院初步診斷：①失血性休克；②腹腔內出血，卵巢黃體破裂、宮外孕待查；③宮內早孕；④卵巢刺激綜合征；⑤失血性輕度貧血。

2 檢查治療

在全身麻醉情況下實施急診剖腹探查術+右側輸卵管部分切除術+右側卵巢黃素囊腫、濾泡囊腫剝除術+右側卵巢成形術，積極抗休克治療并與患者家屬溝通同意手術。剖腹探查：腹腔大量積血及血凝塊，總量約為2800 mL；子宮增大、表面光滑；右側輸卵管壺腹部破口，約1.5 cm，伴有活動性出血，胚胎有胎膜包裹，可見羊水和組織，胚胎及胎盤等嵌頓；右側卵巢不規則增大，約8 cm×7 cm×6 cm，查見7 個3～4 cm 直徑黃素囊腫以及2 cm、5 cm 直徑濾泡囊腫，輸卵管傘端與卵巢包塊粘連；左側卵巢增大，約5 cm×4 cm×3 cm，部分表現為囊性，考慮與卵巢過度刺激有關。

手術切除右側部分輸卵管，剝除右側卵巢黃素囊腫和濾泡囊腫，并行右側卵巢成形術。術后治療使用黃體酮注射液20 mg/次，1 次/d，肌注保胎；術后第3 天遵上級醫院要求給予黃體酮注射液40 mg/次，1 次/d，持續用藥7 天，同時加用注射用絨促性素2000 IU/次，1 次/d，肌肉注射，持續用藥5 d保胎治療。手術治療后第4 天復查B 超，顯示宮內胚胎存活，且處于繼續發育狀態；第8 天患者即治愈出院。手術病理報告明確：①右側輸卵管壺腹部妊娠；②右側卵巢黃體囊腫破裂出血。

3 討論

3.1 發病原因及預防

IVF-ET 手術依據患者年齡每次可植入2～3 個胚胎，正常情況下單個胚胎可順利進入子宮著床發育，胚胎數量增多，著床在生殖系統其他部分幾率就有所增加，從而提高宮內合并宮外妊娠風險[5-7]。移植胚胎時植入管位置、注液量可能引起胚胎移動未在宮內妊娠。若輸卵管存在炎癥、積水或狹窄不暢，也可導致胚胎滯留在輸卵管內，炎癥積水含有的蛋白成分還會為胚胎生長提供一定營養[8]，形成異位妊娠。預防IVF-ET 術后合并妊娠則可采用單胚胎植入方式，并積極關注輸卵管狀況。

3.2 臨床診斷和治療

陰道異常出血、腹痛是異位妊娠的主要癥狀表現，臨床確診單純異位妊娠難度較小，但合并宮內妊娠時則可因為孕酮等指標檢查正常而忽略異位妊娠[9-10]。臨床診斷宮內合并宮外妊娠需仔細觀察患者癥狀體征，對HCG 值實行動態監測，采用B 超多次檢查。臨床治療應在保留宮內胚胎基礎上去除異位妊娠灶，及時開腹探查或采用腹腔鏡手術是目前最常用的辦法。開腹和腹腔鏡手術各具優勢，但在實行手術方案時必須以安全、迅速、徹底為基本原則，最大限度減少對胎兒的影響，術后積極保胎治療，預防感染。