老年人急性心肌梗死２７例臨床分析

程雪松　宋　皆

【關鍵詞】高齡;心肌梗死;臨床特點

對1998-2005年內入院的27例70歲以上急性心肌梗死(AMI)患者作臨床回顧性分析，旨在了解高齡AMI的特點。

1 臨床資料

27例均符合AMI診斷標準，其中男17例，女10例，男女之比為1.7：1；年齡70~88歲，平均74.6歲。

27例中有吸煙史者10例，占37.0%；糖尿病史者6例，占22.2%；冠心病史者17例，占63.0%；高血壓史者14例，占51.1%。AMI常見的心前區(qū)疼痛占49.0%，無痛者占37.3%，劇痛者占13.7%。

AMI部位分布：廣泛前壁4例，占14.8%；前間壁4例，占14.8%；下壁4例，占14.8%；前壁3例，占11.1%；心內膜下3例，占11.1%；高側壁2例，占7.4%；正后壁2例，占7.4%；多部位(兩個壁以上)梗死者占18.5%，多部位梗死中合并下壁者占87.0%。

并發(fā)癥：心衰13例，占48.1%；心律失常12例，占44.4%；休克5例，占18.5%；低血壓6例，占22.2%。

治療原則：27例中有26例采用了一般治療，僅1例采用尿激酶溶栓治療并獲得成功。

死亡時間：24 h內有4例，占33.3%；1周內有4例，占33.3%；1個月、6個月、2年以上各有1例，分別占8.3%。

生存者：發(fā)病后生存2年以上者3例，占23.1%；3~5年者2例，占15.4%；6~8年者8例，占61.5%。

截止到2005年，生存者13例，占48.1%；死亡者12例，占44.4%；不明者2例，占7.4%。死于心衰者5例，占41.7%；死于休克者5例，占41.7%；死于心臟破裂者2例，占16.6%。

2 資料分析與討論

由本文資料可以看出高齡AMI有以下特點。

2.1 患病率的性別差異逐漸縮小 本文男女患者之比為1.7：1，非老年組具文獻報道約為5.5：1或6.0：1^[1]，說明女性AMI年齡較男性為遲。

2.2 臨床表現(xiàn)不典型，無痛者較多本資料統(tǒng)計無痛者高達37.3%，且多以胸悶為主要癥狀，因此易出現(xiàn)漏診和延誤診斷。老年人癥狀不典型且以無痛性AMI為主要表現(xiàn)，其原因可能為：①老年人痛覺遲鈍，對疼痛敏感性降低，神經(jīng)傳導減退；②老年人AMI常為多支冠狀動脈病變，發(fā)展緩慢，并與側枝循環(huán)有關；③老年人AMI極易合并心衰、心源性休克、嚴重心律失常，導致腦循環(huán)障礙、暈厥或意識不清失去痛覺。因此老年人若突然出現(xiàn)不明原因的心衰和休克、腦卒中伴嚴重心律失?；蜃笮乃?、消化道出血伴心律緩慢者應及時檢查心電圖和心肌酶學，除外AMI可能性。

2.3 梗塞范圍廣泛，病情嚴重 本資料統(tǒng)計多部位AMI者占29.5%，其中尤以合并下壁者為多，占兩壁以上心肌梗死者的87%，說明高齡患者冠狀動脈累及多支血管病變，一旦發(fā)病，較為嚴重。為了更準確和全面地判定梗塞部位，在心電圖導聯(lián)方面應做到：①至少應做到12導聯(lián)心電圖；②鑒于下壁心肌梗死易并發(fā)右心室梗塞及正后壁心肌梗死，應加到18導聯(lián)心電圖即V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9導聯(lián)，并對每個導聯(lián)電極位置加以標記。

2.4 并發(fā)癥多而嚴重 資料表明合并心力衰竭者居首位(約占48.1%)，心律失常者占44.4%，休克者占18.5%，這與隨年齡增加心血管系統(tǒng)產(chǎn)生一系列組織學與功能改變有關。高齡患者動脈粥樣硬化嚴重，心肌廣泛缺血，逐漸產(chǎn)生纖維化，心肌收縮力減弱，心室順應性降低，心臟儲備力下降，突然增加的負荷反映差。當AMI發(fā)生范圍較大時易發(fā)生泵衰竭，因此防治泵衰竭是搶救AMI提高成功率的關鍵措施。

2.5 治療難度大 高齡者由于多伴有全身動脈硬化，多合并有糖尿病、高血壓等，給治療帶來極大困難，因此多采用一般保守治療。但根據(jù)近年的研究結果，只要患者無嚴重糖尿病、高血壓及活動性出血等溶栓的絕對禁忌癥，溶栓治療仍是老年AMI的有效療法^[2]。近來有人提出對于高?；颊卟捎盟幬镏委煵⑦M行冠脈造影檢查，如冠狀動脈病變嚴重，應進行再血管化治療(經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈管路移植術)，如冠狀動脈病變不嚴重，則根據(jù)其對藥物治療的反應決定是否用再血管化治療^[3]。

有人認為在S-T段抬高心肌梗死發(fā)病24 h~16 d內行延期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)易致無再流而嚴重影響預后，也有研究認為PCI的中位數(shù)時間為AMI后8 d^[4]。

2.6 死亡率高 由于高齡AMI者表現(xiàn)癥狀不典型，且病變范圍廣泛，并發(fā)癥多，全身器官功能差，因此病死率高。本文高達44.4%，且短期內死亡者較多，起病1周內死亡者占總死亡人數(shù)的66.6%。當AMI發(fā)生心肌損傷范圍較大時，易發(fā)生泵衰竭，且心衰和休克是老年人AMI死亡的主要原因。

為減少死亡率的發(fā)生，必須做到以下幾點：①首先是預防泵衰竭的發(fā)生，包括絕對制動、鎮(zhèn)靜、止痛等一切減少心肌耗氧量的措施，血管擴張劑等減輕心臟前后負荷的措施，溶栓療法、介入治療等改善心肌供血和措施等以挽救瀕死心肌、盡量減少心肌梗死范圍、最大限度保護心功能；②積極治療泵衰竭，一旦患者出現(xiàn)上述泵衰竭的表現(xiàn)，即應采取有效針對措施，當以左心衰竭為主時，主要采取利尿、血管擴張劑、必要時洋地黃制劑等，發(fā)生心源性休克時，除上述方法外還必須補足血容量、適當應用升壓藥、輔助循環(huán)、體外反搏等綜合措施。

DES(藥物洗脫支架)是冠狀動脈介入治療的里程碑式的進展，但仍沒有證據(jù)支持置入DES能夠降低死亡和心肌梗死的發(fā)生^[3]。

2.7 心臟破裂多見 以往文獻報道80歲以下AMI患者心臟破裂發(fā)生率為2.0%左右，而本文為7.4%，遠遠高于文獻報道，原因可能與高齡患者心肌硬度增加、彈性減退、多合并高血壓以及高齡患者精神癥狀多而煩躁不安有關。因此高齡心肌梗死后早期一定要嚴格限制活動、避免用力、有效控制血壓、并注重改善腦供血，減少躁動發(fā)生。

參 考 文 獻

［1］ 張育君，曾群應.老年人急性心肌梗死的臨床特點，廣東醫(yī)學，1992，4(13)：170.

［2］ 牟善初，李小鷹.老年人急性心肌梗死的靜脈溶栓治療，中華老年醫(yī)學雜志，1996，1(15)：3.

［3］ 郭靜瑩.再論冠狀動脈介入治療的合理應用，中華心血管病雜志，2007，35(9)：785-787.

［4］ 韓雅玲.2006年冠心病介入治療熱點評價，中華心血管病雜志，2007，35(4)：292-294.