食管癌根治術(shù)術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防及護(hù)理

張立晶　曲艷珍

吻合口瘺是食管癌根治術(shù)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，死亡率達(dá)38%~53%。吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后2~7 d,常因并發(fā)嚴(yán)重的感染和營養(yǎng)高代謝而引起循環(huán)、呼吸功能障礙。因此，嚴(yán)密觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、充分引流和對癥處理對食管癌術(shù)后的預(yù)后至關(guān)重要。

1 臨床資料

2000年1月至2003年1月，本院胸外科對300例食管癌患者施行食管癌根治術(shù)，男280例，女20例，年齡32~78歲，平均58歲，其中行弓上吻合116例，弓下吻合146例，頸部吻合38例。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺25例，其中頸瘺5例，胸內(nèi)瘺20例，發(fā)生吻合口瘺的患者行第二次手術(shù)治療7例，保守治療18例。除4例因年老體衰，全身功能衰竭，1例死亡，3例放棄治療轉(zhuǎn)送回家外，其余均痊愈出院?，F(xiàn)將預(yù)防及護(hù)理體會報(bào)告如下。

2 吻合口瘺的原因分析

2.1 與吻合技術(shù)不良有關(guān) 根據(jù)資料顯示，手術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)的早期瘺多與吻合技術(shù)不良，如果在吻合時(shí)食管張力過大往往會導(dǎo)致術(shù)后吻合口血供減少，循環(huán)不良，水腫嚴(yán)重而影響吻合口的生長，目前已普遍采用吻合器進(jìn)行食管-胃吻合，這在減少吻合口瘺有良好的效果。

2.2 與患者術(shù)后的循環(huán)狀況和氧供情況有關(guān)術(shù)中失血過多，術(shù)后滲液多，血容量不足而影響吻合口的血運(yùn)，低氧血癥也造成吻合的缺血缺氧而影響吻合口的生長，易出現(xiàn)吻合口瘺。

2.3 吻合口感染 術(shù)后口腔致病菌移植，胃內(nèi)容物返流，造成吻合口細(xì)菌感染，組織脆性增加，影響吻合口愈合，易造成吻合口瘺。

2.4 與患者全身營養(yǎng)狀況有關(guān) 本組病例中有20%術(shù)前完全不能進(jìn)食，40%患者不能進(jìn)半流質(zhì)，營養(yǎng)不良和低蛋白血癥是術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的誘發(fā)因素之一。

3 護(hù)理體會

3.1 食管腔的清潔 對術(shù)前食管狹窄嚴(yán)重患者入院后即常規(guī)給予抗生素口服，以進(jìn)行食管腔的清潔，減輕腫瘤周圍組織的局部炎癥和水腫，術(shù)前行食管沖洗將胃管插至狹窄部位行反復(fù)沖洗，避免食物殘?jiān)臍埩簟?/p>

3.2 口腔護(hù)理 術(shù)前積極治療口腔感染性疾患，指導(dǎo)患者餐后漱口，保持口腔清潔。大量抗生素易使口腔細(xì)菌繁殖加速，菌群失調(diào)，移植生長，指導(dǎo)患者每天至少含漱口腔清潔劑兩次，不可將唾液下咽，以免口腔內(nèi)細(xì)菌帶到吻合口，引起吻合口感染。

3.3 心理護(hù)理 有研究證明,心理活動(dòng)會影響生理功能,強(qiáng)烈的心理問題可降低人體的免疫力,影響疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后^[1]。患者術(shù)前都會有不同程度的緊張和恐懼心理,護(hù)士要加強(qiáng)與患者和家屬的溝通,介紹當(dāng)前醫(yī)療水平及手術(shù)成功率,講解有關(guān)手術(shù)方面的知識及各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,使其解除顧慮,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,以最佳狀態(tài)接受手術(shù),積極配合治療、護(hù)理。

3.4 胃管的護(hù)理 術(shù)后保持有效的胃腸減壓對減輕吻合口張力，改善吻合口血供，預(yù)防吻合口瘺至關(guān)重要，術(shù)前做好宣教，向患者解釋置胃管的重要性及置管后有一定的不適，術(shù)后要調(diào)整胃管的置入深度，插入深度在55~68 cm之間^[2],妥善固定，防止脫出，保證達(dá)到有效的胃腸減壓效果，定時(shí)觀察胃腸減壓的量、性狀，定時(shí)通胃管，防止血管堵塞。

3.5 改善患者的全身營養(yǎng)狀況 術(shù)前全面評估患者的營養(yǎng)狀況，了解患者進(jìn)食情況，對進(jìn)食困難者或完全不能進(jìn)食的患者應(yīng)了解有無酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂及有無低蛋白血癥，給予必要的腸外營養(yǎng)，必要時(shí)輸血漿、白蛋白，以改善術(shù)前的營養(yǎng)狀況。術(shù)后給予腸內(nèi)支持營養(yǎng)。食管癌根治術(shù)術(shù)后一般采用胃腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合，根據(jù)需要供應(yīng)足夠的熱量、水分、蛋白質(zhì)、微量元素，保證總熱量在2400卡以上。

3.6 飲食宣教 食管由肌層縱向排列，缺乏漿膜層，較易發(fā)生吻合口瘺。患者術(shù)后飲食不當(dāng)也可能導(dǎo)致晚期吻合口瘺。因此，食管癌術(shù)后對患者進(jìn)行以上的宣教非常重要。有些患者因禁食時(shí)間過長，產(chǎn)生強(qiáng)烈的饑餓感，術(shù)后開始進(jìn)食后往往控制不住食欲，致使進(jìn)食過飽，“胸胃”張力增高而引起吻合口瘺。為此，指導(dǎo)患者恢復(fù)飲食時(shí)，應(yīng)遵從醫(yī)囑，循序漸進(jìn)，少量多餐，從全流質(zhì)到半流質(zhì)過度再到軟食，而且進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽，避免過于粗糙和堅(jiān)硬的食物。另外，食管癌根治術(shù)術(shù)后患者易發(fā)生反流性食管炎，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)取半做半臥位，餐后活動(dòng)30 min后才能平臥。

術(shù)前做好衛(wèi)生宣教，保證食管腔的清潔，術(shù)后保持有效的胃腸減壓，改善患者的全身營養(yǎng)狀況，是預(yù)防食管癌根治術(shù)術(shù)后吻合口瘺的重要措施。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 袁彬,劉鈺.SARS患者的心理問題及護(hù)理措施.中華護(hù)理雜志,2003,38(6):418-419.

［2］ 盧小霞.胸外科胃腸減壓插管深度的探討.實(shí)用護(hù)理雜志,2006,12:38.