隱源性腦膿腫１５例診治體會

楊光宇　方明昊　孫連秋　王　丹

【關鍵詞】腦膿腫;磁共振成像

隨著高效抗生素的廣泛應用，臨床表現(xiàn)不典型的腦膿腫有逐漸增加的趨勢，少數(shù)腦膿腫患者臨床表現(xiàn)與腦腫瘤極為相似，直至在術中見到膿液方能確診^[1]，此為隱源性腦膿腫。我科于2004年3月至2007年3月共收治隱源性腦膿腫15例，臨床表現(xiàn)與腫瘤難區(qū)分，甚至連CT和MRI檢查也不易鑒別，術前多誤診為膠質(zhì)瘤，本組中6例患者術前行磁共振水成像確診。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男9例，女6例。年齡16-55歲，平均36.5歲。病程0.5~6個月，平均2.3個月。患者均無中耳炎、化膿性鼻竇炎、開放性顱腦外傷史，也無頭部以外感染灶。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛12例，惡心、嘔吐8例，癲癇發(fā)作6例，淺昏迷1例，偏癱5例，病理征陽性5例，混合性失語2例，術前發(fā)生小腦幕切跡疝2例。本組病例無發(fā)熱、頸強、血象中白細胞增多等顱內(nèi)感染征象。

1.3 CT和MRI檢查 15例患者均行CT掃描，其中12例行增強掃描。MRI檢查13例，均行注射二亞乙基三胺五乙酸釓(Gd-DTPA)增強掃描。病變位于頂葉6例，顳葉3例，額顳葉4例，額頂葉1例，額頂葉及頂葉深部多發(fā)病灶1例。形態(tài)為類橢圓形9例，類圓形2例，不規(guī)則形4例。CT掃描：CT值15Hu，呈低密度病灶或低密度為主的混合密度灶。邊界不清楚6例。周圍水腫程度不重。增強掃描后呈不規(guī)則環(huán)狀，厚薄不均的花圈狀包膜8例，無明顯增強效應2例。MRI檢查表現(xiàn)為：T1加權像上為略低信號，T2為高信號，信號強度略不均勻，病灶周邊未見明顯環(huán)狀信號2例，周邊有不規(guī)則環(huán)狀信號2例，其中硬膜明顯強化3例。T1加權像呈混雜信號，以低信號為主，T2加權像為信號強度不均勻4例。注射Gd-DTPA增強掃描呈斑塊狀間有花環(huán)狀或結節(jié)狀6例，呈不規(guī)則環(huán)狀，厚薄不均勻包膜2例

1.4手術中所見 術中見腦回增寬，胸溝變淺9例，炎性肉芽腫并中心小腔含膿液4例，腦表面局限性暗灰色無血管區(qū)，觸之結節(jié)狀3例。薄包膜膿腫3例，厚包膜膿腫5例。膿液量2.5~20 ml。包膜送病理檢查均證實為膿腫包膜，未見腫瘤組織細胞。

2 結果

本組患者全部行開顱手術，其中12例行膿腫全摘除，3例行膿腫壁大部分切除加膿腫腔引流術。術后復發(fā)1例，再次行引流術治愈。術后10~15 d行CT掃描6例，磁共振檢查4例，均未見膿腫殘留存在。術后行膿腫液常規(guī)細菌培養(yǎng)，10例無細菌生長，3例為金黃色葡萄球菌。2例為表皮樣葡萄球菌。本組患者隨訪時間1個月-1年，其中遺留輕偏癱1例，輕度混合性失語1例，其余患者未遺留明顯功能障礙。

3 討論

化膿性細菌進入腦組織引起化膿性感染而形成膿腫一般經(jīng)過三個病理階段，即急性化膿性腦炎，化膿和包膜形成。臨床上多數(shù)患者出現(xiàn)急性感染，顱內(nèi)壓增高和腦局灶定位三類癥狀和體征。根據(jù)這些臨床癥狀體征加上原發(fā)感染灶并結合特征性的CT和MRI表現(xiàn)，臨床診斷并不困難。但少數(shù)患者尤其是隱源性腦膿腫，由于其感染灶不明顯或隱蔽，同時急性腦炎階段明顯，甚至在CT、MRI片上也無特征性表現(xiàn)，類似腦腫瘤，尤其是膠質(zhì)細胞瘤，亦稱瘤型腦膿腫^[2]。此時臨床診斷較為困難，術前常常誤診，直至術中見到膿液才最后確診。

本組15例腦膿腫誤診為膠質(zhì)細胞瘤5例，腦轉(zhuǎn)移癌1例，主要原因是患者無急性感染癥狀，也未發(fā)現(xiàn)顱外明確的感染病灶如中耳炎、化膿性副鼻竇炎、肺部皮膚等部位的化膿性感染。目前國內(nèi)外學者普遍認為CT和MRI檢查不僅能確定膿腫的有無，且能明確其位置、大小、數(shù)目和形狀，幫助選擇治療方法和手術時機^[3]。

本組病例CT和MRI檢查結果并無腦膿腫特異表現(xiàn)，此時CT主要顯示腦實質(zhì)不規(guī)則低密度改變，邊界模糊不清。我們認為是膿腫尚未完全成熟，包膜也未完全形成之緣故。也可能是膿腫包膜很薄，CT和MRI片上顯示不清而易被忽視。另有一些膿腫在腦內(nèi)潛伏時間長，形成過程緩慢，導致包膜厚而堅固，CT或MRI顯示混雜信號影，病灶周圍無明顯水腫而酷似膠質(zhì)瘤囊性變，以至誤診為腫瘤。

本組患者中，有6例行磁共振水成像檢查術前得以確診。磁共振水成像為近年來發(fā)展的一門新技術。其利用磁共振對液體的良好顯示技術，使某些囊性病變?nèi)缒夷[、膿腫，腫瘤囊性變等得以鑒別。在磁共振水成像上，膿腫往往呈高信號，而囊腫及腫瘤的囊性變多為等信號或低信號。本組6例確診為腦膿腫的患者，其成像特點均與之吻合。

本組患者均取手術治療，目前國內(nèi)外學者均主張對腦膿腫采取手術方法治療。對接近腦表面易于切除者，采取膿腫切除；對于位置深在者，采取膿腫大部切除，膿腫腔引流。術后給予抗菌素治療。筆者認為應聯(lián)合應用抗厭氧菌類藥物，往往能達到很好的治療效果。究其原因可能與應用高效抗菌素后，腦膿腫致病菌類型發(fā)生改變，亦有厭氧菌感染之故，此點易被臨床醫(yī)生忽略。

筆者認為如遇上述CT和MRI表現(xiàn)征象診斷為腦腫瘤尤其是膠質(zhì)瘤者，術前應想到瘤型腦膿腫的可能。此時應行磁共振水成像，以進一步鑒別診斷。對于術前診斷為膠質(zhì)細胞瘤壞死囊性變者，開顱后病灶切除前應先行穿刺以進一步證實是否為腫瘤囊液或是膿液，再確定術式，以免膿腫破潰成液外溢，污染正常腦組織而增加顱內(nèi)感染。術后應聯(lián)合應用抗厭氧菌類藥物，以期達到良好的療效。

參 考 文 獻

［1］ 徐邦宗.以癲癇為首先癥狀的微小型腦膿腫.中華神經(jīng)外科雜志,1991,7(2):140-141.

［2］ 曾貴金,余福勛,何家榮.實用神經(jīng)系統(tǒng)感染學.天津科技翻譯出版公司,1995：227-236.

［3］ Brydon HL.Hardwidge C.The management of cerebell or abscess since the introduction of CT.scanning.Br.J Neurosurg,1994,8(4):447-455.