結腸癌合并急性腸梗阻臨床治療分析

張繼業　胡采云

本院自2005年1月至2008年12月共收治以結腸癌為原發病并發急性腸梗阻患者16例。因慢性消耗，病情急重，本身梗阻。未能行術前常規腸道準備。術中給予臨時快速準備，并立即行結腸癌一期切除吻合術，未發生吻合口漏，3例因切口感染，切口脂肪液化使切口延遲愈合，其余13例切口愈合良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例結腸癌并發急性腸梗阻患者，梗阻時間 12~72 h，平均28 h。均有腹脹、腹痛、惡心或嘔吐，肛門排氣排便停止等典型急性腸梗阻癥狀。急診腹立位平片有腸腔積氣，有液平，提示腸梗阻。生命體征平穩，無腸絞窄，無感染性休克。給予胃腸減壓、禁食、灌腸等保守治療12~48 h無效。行鋇劑灌腸，逆行造影確診結腸癌急性梗阻部位。病例中男10例，女6例；年齡48~79歲，平均62歲。術前電解質正常10例，低鉀、低鈉6例。橫結腸癌3例，降結腸癌6例，乙狀結腸癌7例。術后病理：浸潤型低中分化腺癌10例，潰病型低分化腺癌6例。其中腸套疊引起2例。

1.2 方法 16例病例均有典型急性腸梗阻癥狀，腹脹、腹痛、惡心或嘔吐，肛門排氣、排便停止。查體腹部隆起、壓痛、反跳痛。無肌緊張。腸鳴音亢進。梗阻時間12~72 h。門診急檢腹部立位平片顯示腸腔積氣及液平面，呈梗阻改變。入院急查血常規、電解質等項目。先保守給予禁食、水，持續胃腸減壓、抗炎、解痙、制酸、補液糾正水電解質紊亂。肥皂水多次灌腸。觀察12~48 h無效，急診行鋇劑灌腸造影確診結腸癌梗阻及梗阻部位。因病情危重未能常規做充分腸道準備。在硬膜外或全麻下進行結腸癌切除一期吻合術，開腹后首先探查判斷結腸腫瘤能否切除。術中先用紗布結扎腫瘤近、遠端腸管，預防腫瘤細胞脫落腸內擴散。行梗阻近端腸管造口減壓，排出腸內積糞后,用大量溫生理鹽水加慶大霉素或滅滴靈灌洗腸管。在回盲部切除闌尾，下一膠管行鹽水沖洗直到流出清水為止。拔除膠管縫合闌尾殘端。切除腫瘤后斷端消毒，立即行l號線全層間斷縫合再加漿肌層縫合。于吻合口附近放置腹腔引流管，由腹壁另戳小洞引出，縫合固定，用于觀察引流情況。一期吻合后用5-FU 1.09，腹腔灌注化療，殺滅潛在性癌細胞。術后保留胃腸減壓，肌注維生素B1 100 mg每日，至肛門排氣或排便。根據病情聯合使用2~3種抗生素抗炎至體溫正常后3 d。應用制酸劑預防應激性消化遭出血。補充營養支持，維持水電解質平衡。靜滴人血白蛋白59/d，5~7 d。必要時輸全血、吸氧、心電監護至生命體征平穩。術后通過體溫、腹部情況及腹腔引流管情況觀察吻合口漏發生與否。

2 結果

術后4~6 d肛門排氣或排便，無吻合口漏發生,腹腔引流澄清．量少于20 ml/d拔管，術后8~12 d傷口拆線。其中3例因切口感染或脂肪液化使切口延遲愈合,其余13例均甲級愈合。

3 討論

腸梗阻是結腸癌晚期表現，多見于左半結腸癌。潰瘍型或增生型結腸癌向腸壁四周蔓延浸潤致腸狹窄引起的梗阻常為慢性不完全性機械性腸梗阻，而急性腸梗阻多由浸潤型結腸癌引起，偶爾由腫瘤引起腸套疊所致，浸潤型腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚。腫瘤常累及腸管全周,伴纖維組織異常增生，腸管周徑明顯縮小，形成環狀狹窄，該處漿膜面常可見到纖維組織牽引而形成之縮窄環，故易引起梗阻。絕大多數病變按一般腸梗阻保守治療無好轉，因而無法行充分術前腸道準備。以往經驗是右側結腸癌急性梗阻可做右半結腸切除一期回結腸吻合。左側結腸癌并發急性腸梗阻時一般應在梗阻部位的近側作橫結腸造口，在腸道充分準備條件下，再二期手術行根治性切除。理由是：手術簡單、時間短、風險小。但其缺點是：術后護理麻煩、患者生活質量差,且還要行二期手術，痛苦多，費用高。大部分患者及家屬難以接受。

我院對16例結腸癌并發急性腸梗阻患者施行一期切除吻合術，收到良好效果。減少了患者痛苦，又降低了醫療費用。總結了以下經驗：對結腸癌并發急性腸梗阻早期患者，梗阻時間小于72 h，在尚未出現感染休克前，一般保守觀察12~48 h，梗阻若未能解除即應急診手術治療,術前盡量糾正水電解質紊亂，聯合使用2~3種抗生素加強抗炎，開腹后首先探查判斷結腸腫瘤能否切除，術中先用紗布結扎腫瘤近、遠端腸管，預防腫瘤細胞脫落腸內擴散,行梗阻近端腸管造口減壓，排出腸內積糞后，用大量溫生理鹽水加滅滴靈灌洗腸管，做到腸道盡可能干凈，吻合時縫合要細致，吻合口不留張力，關腹前向腹腔倒入5-FU 1.0 g化療，殺滅潛在性癌細胞，術后聯合使用2~3種抗生素加強抗炎，持續胃腸減壓至肛門排氣、排便。制酸，預防應激性消化道出血，補充營養支持、維持水、電解質、酸堿平衡，補充白蛋白消除水腫促進吻合口愈合，可達到結腸癌并發急性腸梗阻一期切除吻合成功的目的。降低了費用，減少了患者痛苦。避免了二期手術。患者術后生活質量明顯提高，效果明顯,值得選用。