老年人肺癌外科治療的臨床研究

馮法以

【摘要】 目的 總結老年肺癌外科手術治療經驗。方法 56例肺癌患者經胸部X-線和CT檢查、支氣管鏡檢查和剖胸手術中快速病理診斷，并進行肺癌的手術治療。結果 肺癌切除率92.8%，無手術死亡病例，2例出現呼衰，需延長呼吸機輔助時間。結論 老年肺癌經認真術前準備，采取小切口手術治療，加強術后管理是提高手術療效的關鍵。

【關鍵詞】老年肺癌；小切口外科；診斷治療

目前非小細胞肺癌仍采取以外科手術為主的綜合治療。肺癌在老年人群中發病率較高，針對老年人全身各臟器功能情況，采取適當的外科治療措施是關注的熱點。本院自1999年2月至2006年9月共收治此類病例56例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況 男46例，女10例。年齡79~60歲。首發癥狀：咳嗽12例，血絲痰13例，胸痛1例，發燒(≥38.5℃)咳痰2例，關節痛1例，體檢發現22例。術前診斷：胸部X線或CT掃描、支氣管鏡檢查，基本明確診斷43例；診斷性抗炎治療10例，隨診觀察3例。5例行支氣管鏡檢查了解病變范圍，以設計手術方案。術前肺功能：肺活量占預計值(82.6±15.9)%，第1秒肺活量(62.6±14.1)%，最大通氣量(69.8±16.9)%。合并高血壓病23例，糖尿病10例，冠心病11例，腦梗死1例。病灶位于右上肺23例，左上肺16例，右下肺9例，左下肺8例。

1.2 手術方法 腋下或前外側小切口(10~15 cm)30例，后外側切口(15~20 cm)26例。肺葉切除(肺癌根治術)43例，病灶楔形切除6例，肺段切除4例，探查術4例(侵犯隆突及主氣管)。縱隔淋巴結清掃6例，受累肋骨切除2例。病理類型：鱗癌36例，其中合并肺泡細胞癌2例，腺癌1例。腺癌18例，合并肺泡細胞癌1例。小細胞癌2例。肺門淋巴結轉移8例，同側縱隔淋巴結轉移2例，鎖骨淋巴結轉移1例。TNM分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期13例，ⅢA8例。術后進行重癥監護，呼吸系統及循環系統管理及處理。結果：手術切除率為92.8%，無手術死亡。2例術后出現呼吸衰竭，延長機械輔助通氣時間。

1.3 隨訪 隨訪6月51例，1例術后4月內死亡，其余45例接受化療，癥狀緩解，生活質量改善。追蹤1年39例，其中35例存活(89.7%)；1~2年29例，其中23例存活。隨訪3年20例，11例存活。

2 討論

流行病學研究表明，肺癌居城鎮人群惡性腫瘤首位；發病率隨年齡增長而升高，70歲達到高峰^[1]。考慮到老年人多合并心肺、肝臟、腎臟等多臟器疾患，耐受肺手術能力下降，手術風險較大，能否延長壽命，提高生活質量是普遍關注的問題。加強圍手術期處理，合理判斷適應證，采用胸部小切口手術是老年肺癌的外科治療原則。

2.1 術前診斷 老年人肺癌的典型癥狀少，容易與慢性支氣管炎、等良性疾病相混淆。胸部X線或CT掃描檢查是發現早期肺癌的主要手段，但鑒別診斷有一定的困難，尤其對肺部小孤立性病灶。在高分辯 CT上毛刺征、小泡征、支氣管充氣征、血管集束征以及胸膜皺縮征在肺癌、結核、炎癥之間無鑒別診斷意義^[2]。老年人肺癌周圍肺組織常伴有阻塞性炎癥。因此，當肺部塊影不能與炎癥鑒別時，短期診斷性抗炎治療后，原來塊影仍然存在者，應嚴密觀察，謹防失去最佳手術時機。只要無絕對禁忌證，小切口剖胸探查術是較為合理的治療方案。雖然小細胞肺癌一般主張先化療^[3]，本組中2例術前未確診,術切病理才發現為小細胞肺癌，術后再化療，現已存活5年。

2.2 術前準備 術前治療高血糖，高血壓，控制呼吸道炎癥，改善心肺功能，提高患者對手術耐受能力。

2.3 小切口剖胸手術 根據肺內病灶部位，選擇腋下或前外側小切口，減少胸壁肌肉的損傷。本組56例中，30例腋下或前外側小切口，術后傷口疼痛輕，對咳嗽影響小。盡量保存更多肺組織，先作病灶切除，快速冰凍病理切片明確診斷。對早期病變，楔形肺切除術較合適，尤其適于肺功能差，病灶靠近周邊者。文獻報道該術式對5年生存率無明顯影響^[4]。本組在早期肺癌中，11例因肺功能差采取局限性肺切除術，術后恢復良好。作右上葉切除，分離時靠上葉一側進行，保護中葉功能。

2.4 術后處理 術后處理關系到手術成敗。術后防治肺部感染、霧化吸氧。對肺功能差，呼吸困難或拔管后出現呼吸功能不全時，常規處理仍無好轉者應果斷進行呼吸器輔助呼吸。在處理肺部并發癥時，保護心、腎功能、給予營養支持。老年人各系統的代償能力較差，尤其是肺手術后肺功能不全時，可誘發心功能不全，給予強心、利尿、擴管治療，控制高血壓，糾正心律失常以促進術后恢復。

參 考 文 獻

［1］ 孫燕．內科腫瘤學.人民衛生出版社，2001:640.

［2］ 李果珍，臨床CT診斷學.中國科學技術出版社，2000:324.

［3］ 黃孝邁．手術學全集?胸外科卷.人民軍醫出版社出版，1995:156.

［4］ 初向陽，孫玉鶚，黃孝邁.局限性肺切除在肺癌治療中的作用.中華胸心外科雜志，1996，12(4)：209-210.