ＣＴ引導下的腦血腫穿刺引流術

張鴻舉

【摘要】 目的 評價CT引導下的腦血腫穿刺術的經驗和價值。方法 在CT導向下穿刺引流90例腦出血患者。結果 CT引導下穿刺均定位準確，隨訪患者存活86例，再出血者5例，死亡者4例。結論 CT是腦血腫穿刺引流的重要定位和監測工具。

【關鍵詞】腦血腫；CT引導；微創

腦血腫是高發率，致殘率極高的一種疾病。早期迅速有效的治療十分重要，但內科的保守治療和外科的開顱手術治療都沒能獲得較好的效果，而微創穿刺引流的開展卻大大降低腦血腫患者的死亡率，CT作為一種影像工具，不但能提供正確的診斷，還能為穿刺引流準確定位，并術后隨訪^[1]。筆者就CT引導下穿刺引流總結一些經驗，以供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2006年10月至2008年10月在本院行CT引導下穿刺的患者90例，其中男52例，年齡(64±9.14)歲，女38例，年齡(64±5.85)歲。患者均突然發病，意識不清的55例，GCS評分3~11分，平均8分，嘔吐34例，偏癱60例，一側肢體無力28例。

出血部位位于基底節區的有58例，位于腦葉的有21例，小腦的10例，腦干的1例，破入單側側腦室的29例，累及雙側側腦室17例；出血量根據多天公式來計算，30 ml以下的18例，30~60 ml有52例。手術時間距離發病時間，小于6 h的有43例，6~24 h的有32例，超過24 h的有15例。

1.2 CT定位穿刺引流 血腫定位穿刺的CT機器為simense somatom sprit，在CT下連續掃描，確定血腫的最大層面，在該層面上確定距離腫瘤最近、最佳的穿刺點，該位置必須避開主要功能區和血管，然后用金屬物標記，然后再進行一次CT掃描，以確認金屬物是否符合原來的定位點，如位置準確，測量定位點到血腫中心的距離，了解中線結構移位等情況，可以進行手術。

常規備皮后，進行局麻痹，先用電轉開空，再根據之前測量的血腫深度，選擇相應長度的YL-I型一次性顱內血腫穿刺針，將針頭送人血腫中心，退出針芯后接引流管，先用20 ml的注射器開始抽吸血腫，為了防止再出血，抽吸不能過猛過快，一般一次抽吸1/2~2/3,接著以抗菌素反復沖洗，完畢后，再次進行CT掃描，以了解殘余血腫量，中線結構移位的緩解程度。

術后隨訪需定期CT掃描，以了解血腫吸收情況，有無再出血。如果臨床癥狀突然惡化，亦需要急查CT。

2結果

所有患者均一次穿刺成功，定位針在CT上顯示不偏離血腫中心1 cm。

隨訪患者，存活86例，發生再出血者5例，死亡者4例，均死于腦疝，死者出血量均>60 ml，并破入雙側腦室內。其余患者血腫均清除，4天內血腫基本清除者42例子，1周內血腫基本清除者39例，癥狀均較術前明顯改善。

3 討論

腦出血是臨床的常見病，高發病，病致殘率高，血腫的直接效應來源于兩方面，血腫的大小和部位，傳統的內科治療無明顯效果，死亡率超過50%，本組病例死亡率為4%要遠低于傳統治療，而外科治療則創傷大，時間長，費用高，治療效果也不十分理想。立體定向清除血腫自1978年由Backlund等認提出，隨后開展各種的微創技術，通過對血腫范圍的引流、沖洗，能使體積縮小，能迅速減輕血腫的占位效應，大大降低死亡率及致殘率，而且創傷小，費用低，時間短，有利于臨床開展^[2-4]。

微創抽吸引流不同于直視下手術，它需要有準確有效的導向工具，CT是首選，急性血腫在CT上呈高密度，易于被發現，通過影像圖像，可以評價血腫體積和占位效應，方便定位；其次CT掃描速度快，利于迅速診斷和治療患者。所以，目前腦血腫微創引流基本為首選，在CT的引導下進行手術方法也較為可靠。其適應證和禁忌證目前并無定論，筆者認為其適應證包括：自發性出血或腦外傷性出血的患者，且腦內血腫量為30~80 ml較為合適。禁忌證包括：①腫瘤出血導致的血腫；②嚴重出血傾向的患者。

選擇適當的手術時機有助于減少并發癥。腦出血后半小時左右形成血腫，周圍腦組織壓迫，出血停止，而6 h后周圍水腫增加，并隨著時間增長，周圍受壓的腦組織會發生不可逆損傷，因此，我們認為，在病情許可下，應該盡早清除血腫(<6 h)，以降低血腫的占位效應，保護周圍的神經免受損害。

再次出血是微創抽吸的最常見并發癥，由于大多腦出血患者是高血壓患者，所以在術中和術后的血壓控制十分重要；其次是注意患者是有凝血功能異常，術前一定藥做相關的生化檢查；為了防止再次出血，術中還應該盡量避免損傷腦膜血管；避免過快過猛抽吸血腫，若血腫抽吸過快，容易使血腫腔內外的壓力差過大，或者血栓掉落，引起再出血^[5]；術后患者躁動也容易再出血，這時可適當給予鎮靜藥。術后定期進行CT掃描，若血腫突然增大，密度增加，中線結構移位較前片明顯，則提示血腫再出血。

總之，CT是輔助腦血腫穿刺引流的有效工具，可以用于了解血腫的位置，體積以及占位效應，為手術提供準確的立體的病理解剖信息，并能監測病灶術前術后的變化，防止并發癥的發生。

參 考 文 獻

［1］ 胡長林，呂海濤，李志超.顱內血腫微創清除技術規范化治療指南.中國協和醫科大學出版社，2003:68.

［2］ 盧靖，郭東斌，陳天成.YL-2型針穿顱引流治療亞急性、慢性硬膜下血腫122例體會.福建醫藥雜志，2006,28(4)：25-26.

［3］ 羅海燕，楊順銀，張承華，等.CT片定位微創穿刺治療顱內血腫36例臨床分析.臨床薈萃，2001,16(13)：624-625.

［4］ 陳軍,陳覃,司憲平,等.CT引導硬通道鉆顱穿刺引流術治療腦出血的效果.臨床神經外科雜志,2007,4(2):70-71.

［5］ 勾俊龍，毛群，邢復明，等.立體定向治療高血壓腦出血60例臨床分析.中華神經外科雜志，2003，19(2)：149-150.