電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸的體會

姜　哲　曲紅梅

電視胸腔鏡手術(VATS)是指借助數個小切口連接具有電視影像相結合的內視鏡施行的胸腔手術，具有：①創傷小；②痛苦少；③恢復快一般當天可下床，1周出院；④外觀美；⑤效果確切，安全可靠。因而近年來在胸外科領域范圍運用廣泛，特別在自發性氣胸的治療方面取得了滿意的效果。本院自2005-2008年應用電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸79例，取得了良好的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例79例，男51例，女28例，年齡16~68歲，平均（32.4±3.4）歲，左側38例，右側37例，雙側4例，合并血胸6例，其中首發氣胸者21例，復發性氣胸58例。

1.2 手術方法 本組均行雙腔氣管插管，靜吸復合麻醉，術中單側肺通氣。取健側臥位(雙側氣胸者先行一側胸腔閉式引流術)。術中胸壁需作3個小切口：第一切口常規選擇腋中線第6、7或7、8肋間，切開1.5 cm放置胸腔鏡套管(對有胸膜粘連者可先用手指進胸探查，分離粘連，以免損傷粘連的肺組織)，置入胸腔鏡進行探查，根據病變部位，決定第二切口部位，一般在腋前線與鎖骨中線之間，第4、5肋間作1.5 cm切口，第三個切口在腋后線第5、6肋間，約1.5 cm長，置入操作套管，電凝處理粘連帶。術中3個小切口的位置的選擇，對手術有很中要的作用，三者應呈三角形分布。置入操作套管后，要有順序地探查肺組織，重點探查肺上葉尖后段，下葉背段和葉間隙。找到肺大泡或肺漏氣處，具體處理方法：①病變基底直徑<2 cm者，用打結器結扎；②病變基底較寬，但直徑<8 cm者，用內鏡切割縫合器完成切割縫合；③病變直徑>8 cm者，則輔以胸壁小切口(8~10 cm)，完成肺大泡切除碟式成型術。然后用干紗布摩擦壁層胸膜至少許滲血為止，碘伏浸泡胸腔10~15 min，吸盡后于第一切口處放置胸管，術畢。

2 結果

本組手術時間25~110 min，術中出血15~125 ml，加胸部小切口輔助手術3例，無手術感染及手術死亡，術后胸管在24~48 h內拔除，術后早期均有不同程度的胸痛。胸痛在24~48 h后減輕。住院時間為5~10 d，隨診時間6~24個月，無復發。

3 討論

自發性氣胸大多為肺大泡破裂所致。常突然發病，通常有胸痛、胸悶氣短。呼吸困難等癥狀，胸部X片或CT表現為肺壓縮，胸腔內有氣體和(或)液體^[1]。病因絕大部分是由先天性或后天性肺大泡破裂引起，以往對自發性氣胸的外科治療相對保守，多采用胸膜腔穿刺或閉式引流術；但復發率高達38%~49%^[2]。傳統剖胸手術創傷大、出許多、恢復慢、住院時間長，尤其是后外側切口損傷背闊肌和前鋸肌，喪失部分勞動力，難以為患者所接受。由于YATS克服了傳統剖胸手術的特點，具有獨到的優越性，深受患者歡迎；目前已被公認為是治療自發性氣胸的金標準^[3]。因此對于有遷延不愈、反復發作或從事特殊職業者更應積極手術治療。筆者體會其適應癥主要為：①自發性氣胸反復發作；②首次發作但持續漏氣經閉式引流三天無閉合傾向時；③雙側自發性氣胸；④巨型肺大泡占據胸腔50%以上者；⑤合并血胸；⑥妊娠20周以上；⑦年老體弱或合并其他嚴重疾患者。

3.1 胸腔鏡手術切口位置的正確選擇對能否順利進行手術操作至關重要^[4]，切口的位置取決于病變的部位、性質和手術方式。原則應是器械之間與胸腔鏡之間要保持足夠的距離(三角形壘球場)，以防操作時相互阻礙，胸腔鏡入口多在腋中線第六、七或七、八肋間，操作孔則在胸腔鏡引導下，根據病變的部位選擇，使之能從同一方向指向病變處。

3.2 術中探查肺漏氣處是手術的關鍵步驟 Wak-abayashi依據胸部CT和胸腔鏡的發現將肺大泡分為4型，其中Ⅱ型(常局限于肺尖部)最為多見，因此肺尖部是重點探查部位，必要時可向胸前內注水鼓肺以明確肺漏氣部位^[5]。由于肺大泡有可能是多發的，因而探查需按部位進行，對每葉肺均要探查，不能滿足于發現一個病變，而將其他病變遺漏，然后肺大泡的位置、大小、多少、術者手術熟練程度、患者經濟能力進行綜合處理。對單一、基底部窄的大泡用縫扎法，或endo-GIA切割縫合，對多個或基底部較寬的大泡用endo-GIA切割縫合或輔助胸部小切口在直視下直接褥式縫合，注意在縫合大泡時，應在距其基底部1~2 cm處正常肺組織上進行。

3.3 充分松解胸膜肺粘連是保證術后肺不張復張的關鍵，特別是縱隔面和膈面的粘連應完全松解，但對胸膜頂部的粘連，只要不影響手術操作，不必強求分離粘連，以免發生胸膜頂部血管撕裂造成致命性大出血。

3.4 除孤立性大泡余肺組織正常者外，均同時行胸膜固定術以減少復發機會。胸膜固定術有多種，如壁層胸膜剝脫術，胸膜摩擦法，激光噴射法，滑石粉噴灑法，化學性胸膜粘連法等。筆者認為胸膜摩擦法簡便易行，無其他常見并發癥，可做首選。本組采用干紗布行胸膜摩擦，摩擦范圍包括所有壁層胸膜、膈肌，特別是胸膜頂部，摩擦至組織少許滲血為止。

3.5 由于接受手術者大多為復發或遷延不愈者，胸腔內感染可能性大，故本組均在術中放置碘伏消毒液浸泡胸腔10~15 min，術后加強抗感染治療，本組無一例術后感染。

參 考 文 獻

［1］ Wakabayashi A.Thoracoscopic technique for management ogiant bullous lung disease.Ann Thorac Surg,1993,102:721.

［2］ 王俊.自發性氣胸的胸腔鏡手術治療.中華外科雜志，1994，10(9):589.

［3］ 陳鴻義，王俊，現代胸腔鏡外科學.北京人民衛生出版社，1997:93-94.

［4］ 毛志福，高尚志，程邦昌，等.自發性氣胸的外科治療(附29例分析).中華胸心外科雜志，1990，6(3)：157-158.

［5］ 孫暉.胸腔鏡胸膜固定術治療復發性頑固性氣胸.中國內鏡雜志，2002，8(10)：2.