胸椎管狹窄癥的臨床診治分析

駱雷鋒　張本立

【摘要】 目的 總結胸椎管狹窄的診斷與治療經驗。方法 對10例后入路進行全椎板切除減壓手術治療的胸椎管狹窄癥的患者的臨床資料進行回顧性分析，隨訪時間平均4年。結果 隨訪時間1年~9年，平均4年。出院或近期恢復較好，近于正常，生活自理，具備工作能力或恢復工作為優：6例；術后肌力、感覺、括約肌功能有較明顯恢復為良：2例。術后無改善，但病情停止發展者為可：1例。術后癥狀加重者為差：1例。優良率80%。結論 后入路進行全椎板切除減壓手術是治療胸椎管狹窄癥的一種比較有效的方法。

【關鍵詞】胸椎管狹窄；全椎板切除減壓；X線片；CT；MRI

胸椎管狹窄癥雖然在臨床上發病率低，一旦出現臨床癥狀將逐漸影響患者的日常生活，如不及時治療，重者將會給患者帶來不可逆的脊髓損害。自2001年2月至2005年7月，筆者收治胸椎管狹窄癥患者10例，均采用手術治療，效果良好，現總結報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組10例，男4例，女6例。年齡34~70歲，平均52.3歲。病程3個月~7年，平均2.5年。根據脊髓受壓神經系統定位檢查：病變累及上段T1~5者2例，中段T6~9者3例，下段T10~12者4例，T8~L1廣泛狹窄1例。

1.2 臨床表現 7例首發癥狀表現為單下肢或雙下肢進行性麻木、笨拙無力、由足或小腿逐漸向上發展。不同程度的背痛5例。下胸部或上腹部束帶感2例。有間歇性跛行者3例。入院時有二便功能障礙者3例。不同脊髓節段平面以下感覺障礙10例。雙下肢完全癱瘓2例，不全癱瘓8例。痙攣性癱6例，弛緩性癱3例，1例上位神經元癱與下位神經元癱的體征同時存在。

1.3 影像學檢查 本組10例全部進行X線片檢查，8例顯示不同部位和范圍的胸椎退行性變，其中1例中下段胸椎和腰椎廣泛退變增生，2例伴1~2個椎間隙變窄。3例脊髓造影，其中1例完全梗阻，不全梗阻的2倒中1例表現為椎間隙后方和相應椎管后方的充盈缺損、呈“蜂腰”狀改變，1例表現為2個節段的側后方受壓。CT掃描7例，分別顯示相應平面的小關節內聚增生、椎體增生、黃韌帶和后縱韌帶骨化影像，椎管矢狀徑減小。其中2例伴1~3個椎間隙的椎間盤膨出，1例同時顯示1個椎間隙的椎間盤突出。行MRI檢查5例。1例資料不全；1例后縱韌帶骨化顯示清楚；3例顯示不同平面和范圍的脊髓后方受壓、脊髓變形，其中1例同時分別顯示L3~4和T11~12椎間盤突出；在T₂加權像上受壓脊髓信號增強1例，脊髓變細、信號減弱1例。

1.4 方法 本組10例手術治療都經后入路進行全椎板切除減壓。對合并椎間盤病變的2例，其中1例中央型突出，1例外側型突出，該2例術中切除椎板、解除后方及側后方壓迫后，對合并外側型突出1例同時切除該側相對應的上、下關節突及下位胸椎的部分椎弓，同時切斷相應神經根，自硬膜前外側切除突出間盤，對合并中央型突出1例則同法擴大兩側硬膜前外側間隙，自其兩測潛行切除突出間盤。

2 結果

隨訪時間1年~9年，平均4年。出院或近期恢復較好，近于正常，生活自理，具備工作能力或恢復工作6例；術后肌力、感覺、括約肌功能有較明顯恢復2例。術后無改善，但病情停止發展者1例。術后癥狀加重者。治愈率80%。

3 討論

椎管狹窄是脊柱退變的重要合并癥^[1]。因解剖學原因，椎管狹窄常發生在頸，腰段，而胸段較步見。由于胸段脊柱活動度小，承受應力小，故其發病率較活動范圍大、承受應力大而易勞損的頸、腰段脊柱低。由于頸，腰段脊柱活動度較大，前屈后伸活動時椎管容積變化大，相對的椎管狹窄使其導致的神經系統癥狀有明顯間歇性。而胸椎因為相對不活動，椎管狹窄一旦發生，即為椎管的絕對狹窄，進而發生的脊髓受壓亦為脊髓的純壓迫，從而導致病情呈明顯的進行性加重。

胸椎管狹窄癥的臨床表現：胸椎管狹窄癥因其病程，疾病的嚴重程度，狹窄節段的平面，并存的頸椎、腰椎疾病而臨床表現出多樣性^[2，3]?；颊吒鶕Y狀、體征分為4組：①以胸背部疼痛癥狀為主訴，最為多見，因其沒有特異性，常常被忽視，本組50%(5例)不同程度的背痛;②以肋問神經刺激性疼痛為主訴，伴有胸腹部感覺異常往往是始發癥狀，這是因為病變累及肋間神經根所致。本組20%(2例)下胸部或上腹部束帶感;③脊髓受壓的上運動神經元病損，往往是下肢遠端麻木逐漸向上發展，伴有下肢無力、僵硬或脊髓源性間歇性跛行，晚期可有括約肌功能的改變，嚴重者發生上運動神經元性癱瘓。本組70%(7例)首發癥狀表現為單下肢或雙下肢進行性麻木、笨拙無力、由足或小腿逐漸向上發展;④胸腰段椎管狹窄，則可能同時存在上、下運動神經元性或神經根性損害，本組10%(1例)上位神經元癱與下位神經元癱的體征同時存在。

胸椎管狹窄癥的診斷：本病相對較步，基層醫院常延誤診治，強調早期診斷尤為重要，一旦發生脊髓壓迫致不可逆損傷后果嚴重。根據患者雙下肢麻木、無力、僵硬不靈活，間歇跛行，胸腹部束帶感，查體感覺減退。下肢肌張力高，肌力差，腱反射亢進，病理征陽性等，即應考慮本病的可能性。初步確定發病部位位于胸段脊柱者，要及時行X線平片、CT、脊髓造影MRI檢查，以進一步明確診斷，并除外椎管內占位病變及脊髓內病變的存在。

手術治療方法：胸椎管狹窄癥最有效的治療是手術直接解除狹窄段對脊髓的壓迫。手術方法很多，其選擇主要根據為狹窄的部位及對脊髓的壓迫方向。對來源于后方的壓迫，宜采用后方減壓方法，包括椎板開門術、全椎板切除術、椎板開窗術、椎板鉆孔減壓術和半椎板切除術等^[4]。對來源于前方的壓迫，可經胸或不經胸的椎間盤切除、椎體次全切除等術式^[5]，是否同期行椎體間融合及內固定需根據手術對脊柱穩定性影響的程度決定。如僅行胸椎間盤切除，一般不需行內固定及椎體間融合，因胸椎本身的解剖特點及肋骨、胸椎和胸骨形成的籠樣結構對胸椎有很強的穩定作用。對前后方同時有壓迫的患者治療比較困難，因胸段硬膜被齒狀韌帶固定，單獨從后方或前方手術都難以達到充分的減壓效果，而前后方同時減壓則具有相當高的風險^[6]。不論行何種方法減壓，手術操作都要仔細，因為胸髓的血供較差，受壓后血供將進一步受到損害，輕微的震蕩或刺激也可能導致嚴重后果^[6]。術后應用幾丁糖或聚乙酸膜可能有助于防止硬膜外粘連^[7]。本組10例手術治療都經后入路進行全椎板切除減壓。優良率80%。

影響術后療效相關因素：①病程越長，脊髓損害臨床表現越嚴重，術后療效差。宜盡早明確診斷，在脊髓發生不可逆損害前進行手術^[8];②跳躍性多節段性椎管狹窄要結合臨床及影像學，判斷構成脊髓受壓節段，可一次分段或分次手術;③胸椎管狹窄合并頸椎或腰椎病需手術治療時，視患者全身情況決定是否同時行減壓;④后路減壓的范圍要充分，長度要超過病變上下各一個椎板，寬度應超過硬膜橫徑。為防止術中定位錯誤，可以術前打定位針或術中C臂透視準確定位;⑤術中操作原則是避免擠壓、觸碰、撞擊、牽拉脊髓，造成脊髓繼發損傷;⑥脊髓前后方同時存在壓迫，如分次手術應先行解除前方壓迫。單純行后路減壓效果差。

參 考 文 獻

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［3］ 謝松林，吳宇黎，周維江，等．全髖關節置換術后深靜脈血栓形成．中國骨傷，2002，15(12)：712-713.

［4］ Shiokawa K，Hanakita J，Suwa H，et al．Clinical analysis and prognostic study of ossified ligamentum flavum of the thoracic spine．J Neurosurg．2001，94(Suppl2)：221.

［5］ Palumbo MA．Hilibrand AS．Hart RA，et al．Surgical treatment of thoracic spianl stenosis ：A 2-to-9-year follow-up．Spine，2001；26(5)：558.

［6］ 陳仲強，黨耕町，劉曉光，等．胸椎黃韌帶骨化癥的治療方法選擇．中華骨科雜志，1999，19(4)：197.

［7］ 熊敏，宋躍明，劉立岷．椎板切除后預防硬膜外藏痕粘連的實驗研究．中國修復重建外科雜志，1998；12(5)：272.

［8］ 趙和元，周靜，艾國禮，等．胸椎管狹窄癥診斷及手術治療叨．中華骨科雜志，1995，15：12.