經鼻內鏡手術治療老年慢性鼻竇炎鼻息肉３８例

王殿生　王振華　高國鑫

【摘要】 目的 探討鼻內鏡手術治療老年人(年齡≥60歲)慢性鼻竇炎、鼻息肉的可行性及療效。方法 采用功能性鼻內鏡手術技術治療38例老年慢性鼻竇炎、鼻息肉患者。結果 隨訪6~36個月，治愈14例(36.8%)，好轉20例(52.6%)，無效4例(10.6%)，總有效率為89.4%。結論 鼻內鏡手術是治療老年人慢性鼻竇炎，鼻息肉的一種安全，有效的方法。妥善的圍手術期處理和注意術中操作可提高手術安全性,減少并發癥發生。

【關鍵詞】鼻內鏡手術；老年人；鼻竇炎；鼻息肉

慢性鼻竇炎、鼻息肉是北方地區常見病，由于老年患者體質弱，并發癥多，以往常采用保守方法治療。我科在2002年5月至2005年8月共收治38例老年慢性鼻竇炎鼻息肉患者，均采用經鼻內鏡手術治療，取得了滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 38例老年患者中，男25例，女13例；年齡60~78歲，平均68.3歲。所有患者均有鼻塞、流涕，頭痛，部分患者有嗅覺喪失或減退等癥狀，病程2~15年，平均9年。全部病例術前均經鼻內鏡檢查及冠狀位鼻竇CT檢查，必要時加軸位鼻竇CT檢查，按慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期標準(1997年，海口)^[1]：Ⅰ型1期5例，2期6例，3期9例；Ⅱ型1期4例，2期3例，3期10例；Ⅲ型1例。其中有10例伴下鼻甲肥大，12例伴鼻中隔偏曲，合并高血壓20例，糖尿病3例，冠心病5例，慢性支氣管炎3例，心電圖異常7例(包括左或右束支傳導阻滯，早搏，心動過緩，T波改變等)。

1.2 術前常規處理 術前常規檢查患者的心肺肝腎及血糖、血壓情況,合并有全身疾病者請相關科室會診,協助治療,使病情得到有效控制,如高血壓者控制血壓在接近正常水平,舒張壓達13.3Kp以下，糖尿病者空腹血糖控制在 8 mmol/L 以下，冠心病及心電圖異常者心功能得以改善后方可安排手術。術前1周給口服抗生素，術前3天開始口服潑尼松30 mg，1次/d(無禁忌癥者)；肌肉注射止血敏10 mg,2次/d。

1.3 手術方法 本組病例中有1例為復發型鼻竇炎鼻息肉，解剖標志欠清晰而采用全麻，其余37例均采用局麻加強化麻醉(肌內注射鹽酸哌替啶50 mg)，術前30 min常規肌內注射立止血1000 U，術中常規行心電監護。患者仰臥位，用1%的丁卡因30 ml加1‰的腎上腺素3 ml浸潤棉片，重復3次進行表面麻醉，以充分收縮和麻醉總鼻道、中鼻道、嗅裂，在鉤突前緣及中鼻甲粘膜下點狀注射2%利多卡因(含腎上腺素1∶1000)3 ml，采用桐廬國產鼻內鏡及其配套手術器械，參照Messer Klinger術式進行。有息肉者摘除息肉，切除鉤突、篩泡，開放前后篩竇及蝶竇，擴大上頜竇自然開口，清理竇內病變，保留可逆性水腫粘膜。其中12例行鼻中隔矯正

術，8例行下鼻甲部分切除術。術后鼻腔填塞涂有四環素可的松眼膏的凡士林油紗條，靜脈滴注抗生素5~7 d。術后48 h抽出填塞物后，1周內每天清理術腔并吸出分泌物，給予生理鹽水500 ml加地塞米松10 mg及慶大霉素16萬U沖洗術腔，1%呋麻滴鼻液滴鼻，每天2~3次。出院后1個月內每周1次在鼻內鏡下行術腔清理，清除血痂、新生肉芽及息肉，繼續每天生理鹽水沖洗術腔1~2次。1個月后每2周復查處理1次，3個月后復查1次/月，6個月后不定期隨訪。

2 結果

38例患者雙鼻腔均一期完成手術，術后隨訪6~36個月。參照1997年海口會議內鏡鼻竇手術療效標準^[1]評定，治愈14例(36.8%)，癥狀消失，竇口開放良好，竇腔粘膜上皮化，無膿性分泌物；好轉20例(52.6%)癥狀明顯改善，內窺鏡檢查見竇腔粘膜部分區域水腫，肉芽組織形成，有少量積膿；無效4例(10.6%)，癥狀無改善，內窺鏡檢查見術腔粘連，竇口封閉或狹窄，息肉形成，膿性分泌物多，總有效率為89.4%，術中術后均無并發癥。

3 討論

隨著社會的進步，人口老齡化已經成為一種趨勢，據報道約 17%的老年人(年齡≥60歲)患有慢性鼻竇炎，鼻息肉，癥狀主要為鼻塞、流膿涕或抽吸性膿痰,以及頭痛、嗅覺減退,嚴重影響著老年人的生存質量。老年人體質較弱,各臟器功能有所減退,且常合并有其他全身性疾病,如高血壓，糖尿病，冠心病，肝腎功能不全等，家屬和醫生常常采取保守治療，而放棄手術，不能從根本上解決患者的疾苦。近年來功能性鼻內鏡手術技術不斷完善，為老年人慢性鼻竇炎鼻息肉患者提供了一個簡單而有效的治療方法。

由于老年慢性鼻竇炎有著自身的特點，病程較長(本組病例病程最長者達15年)，常合并多種全身慢性疾病，機體抵抗力弱，修復愈合能力差^[2]。功能性鼻內鏡手術治療老年患者，其圍手術期處理尤為重要。術前應詳細了解其癥狀和病史,尤其是既往鼻息肉鼻竇炎手術史,常規行鼻竇軸位加冠狀位CT掃描，了解病變范圍、骨質增生情況及正常解剖標志是否存在,并做全身檢查，了解心肺肝腎功能及有無合并疾病，經相關科室會診并給予相應治療。本組病例合并高血壓20例，糖尿病3例，冠心病5例，慢性支氣管炎3例，心電圖異常7例，均經內科會診并給予治療，待血糖、血壓控制到接近正常水平后安排手術。一般舒張壓達13.3 KPa以下，糖尿病者空腹血糖控制在 8 mmol/L 以下。術前充分合理的抗炎治療十分重要,給予1周抗生素抗炎，無禁忌證者還應口服激素以控制炎癥感染,減輕手術操作可能造成的炎癥擴散,術前3 d肌內注射止血藥，可減少術中出血和不必要的手術范圍,這些都在一定程度上降低了手術難度,提高術中耐受，有利于患者術后恢復。

鼻內鏡手術術中出血過多是導致操作困難、手術時間較長和并發癥發生的重要原因。術前常規肌肉注射立止血1000 U，全麻患者可控制性低血壓，局麻患者術中可在心電監護下局部使用腎上腺素生理鹽水紗條填壓片刻止血,使術野清晰,緩解術者的緊張情緒,避免手術操作的盲目性,減少意外損傷的發生。當鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大影響竇口引流時，可同期行鼻中隔矯正術及下鼻甲部分切除術。鑒于老年人組織再生能力下降,術中應盡量保留正常或稍腫脹肥厚而非息肉樣變的黏膜,經抗炎治療和通暢引流后，腫脹黏膜可有好的轉歸,能有效促進術腔上皮化,縮短術后恢復時間。

術后隨訪處理對提高臨床治愈率同手術有著同等重要的作用^[3]。術后竇腔粘膜向正常形態的轉化約需3個月，轉歸過程分3個階段：即術腔清潔或干燥階段、粘膜轉歸競爭和上皮化完成階段^[4]。第二階最重要。本組術后1周內每日清理術腔并吸出分泌物，給予生理鹽水500 ml加地塞米松10 mg及慶大霉素16萬U沖洗術腔，1%呋麻滴鼻液滴鼻，每天2~3次。1個月后每2周復查處理1次，3個月后每月復查1次，行鼻內鏡下檢查，及時處理粘連，新生息肉及肉芽組織，確保竇口引流通暢。本組4例無效患者，可能與術中病變清除不徹底，反復感染，或術后復查不及時有關。

參 考 文 獻

［1］ 中華醫學會耳鼻咽喉科學分會.中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997年，海口).中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33：134.

［2］ 吳堅.鼻內鏡手術治療老年慢性鼻竇炎90例報告.社區醫學雜志,2005,10(3)：2-4.

［3］ 韓德民，周兵，劉華超，等.1000例鼻竇內窺鏡手術療效分析.中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31(6)：358-361.

［4］ 李培，張永燦，周紅，等.內窺鏡鼻竇手術的圍手術期處理.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002,10(16)：558-559.