輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石

張朝暉　楊仲興　彭建新　東　武　劉　磊

【摘要】 目的 探討經鈥激光碎石術治療輸尿管結石的有效性及安全性。方法 回顧性分析22例輸尿管結石應用經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石治療的臨床資料，其中輸尿管上段結石3例、中段5例、下段14例。結果 本組22例經鈥激光碎石術治療一次性碎石成功率為90.9%(20/22)，碎石失敗率為9.1%。術后有5例出現不同程度的血尿，2例出現發熱，應用抗生素及對癥治療后痊愈。結論 輸尿管鏡下鈥激光碎石是治療輸尿管結石是一種安全、有效的腔道泌尿外科碎石方法。

【關鍵詞】輸尿管鏡；鈥激光；輸尿管結石

隨著腔內微創泌尿外科技術和設備的發展，開放手術治療輸尿管結石大大減少，而利用輸尿管鏡來治療輸尿管結石日趨增多。特別是在8/9.8F等小口徑輸尿管鏡得到廣泛推廣之后，輸尿管鏡碎石術已經成為治療輸尿管結石的最主要的手段之一^[1]。本院于2006年10月至2007年9月應用輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管結石22例，效果良好，現將臨床應用體會報告如下。

1.1 臨床資料 本組22例患者中男16例，女6例，年齡23~71歲，平均47.3歲。單發結石18例，多發結石4例，病程為1個月~2年，平均6個月。22例均行KUB、IW及B超等檢查。8例輸尿管逆行造影檢查。結石位于輸尿管上段3例、中段5例、下段14例，其中腎結石經ESWL治療后形成輸尿管石街1例，輸尿管石街B超提示長度為2.6 cm。左側14例、右側8例。結石橫徑0.6~1.2 cm，縱徑0.8~1.4 cm。均有反復發作的腎絞痛，9例在腎絞痛發作時伴全程肉眼血尿。體檢：患側腎區叩擊痛均呈陽性，12例患側輸尿管走行區深壓痛陽性。

1.2 方法 采用德國產Wolf F8/9.8輸尿管鏡和國產的鈥激光碎石機?；颊呷〗厥?，采用連續硬脊膜外阻滯麻醉。在連續注水情況下經尿道插入Wolf F9.8輸尿管鏡至膀胱。觀察輸尿管開口位置，置入輸尿管導管，然后在用注射器加壓注水擴張輸尿管開口的同時，采取直入法或上挑法、旋轉側入法沿輸尿管導管插入輸尿管鏡，到達結石部位后，退出輸尿管導管。光導纖維自操作通道插至結石處，直抵結石，能量為0.5~1.0 J，將結石粉碎至2 mm以下，碎石結束后常規放置雙J管2~4周。

2 結果

本組22例經鈥激光碎石術治療一次性碎石成功率90.9%(20/22)，其中輸尿管上段結石2例，中段5例，下段13(包括1例形成的石街)，全部碎石成功排凈。碎石失敗共2例，占9.1%，其中1例輸尿管上段結石移位于腎盂，經ESWL治愈，置鏡失敗1例后改行手術治愈。術后有5例出現不同程度的血尿，2例出現發熱，應用抗生素及對癥治療后痊愈。

3 討論

隨著激光碎石技術的進步，輸尿管鏡鈥激光碎石術已逐步推廣應用^[2,3]，鈥激光是固態脈沖激光，其光纖末端與結石表面的水被汽化形成空泡，瞬間功率達10 kW，可粉碎各種成分的結石。同時因水吸收了大量的能量，使其穿透深度小于0.5 mm，減少了對周圍組織的損傷。鈥激光碎石有震動小、結石不易移動等優點，特別對結石質硬“如鐵”的，比氣壓彈道碎石更具明顯的碎石效果，并可將結石附近的肉芽一并處理，從而達到很理想的效果^[4]。鈥激光以脈沖方式發射，瞬時功率可高達10 kW，足以粉碎各種成分及密度的結石，同時具有切割、汽化及止血等功能^[5]。本組22例經鈥激光碎石術治療一次性碎石成功率90.9%，其中輸尿管上段結石2例，中段5例，下段13例(包括1例形成的石街)，全部碎石成功排凈。碎石失敗共2例，其中1例輸尿管上段結石移位于腎盂，經ESWL治愈，置鏡失敗1例后改行手術治愈。

經輸尿管鏡鈥激光碎石時可因結石向上移位至腎盂或腎盞而致不能碎石，常發生于上段結石，偶發生于中、下段嵌頓結石，結石下方狹窄上段擴張且沖水壓力過高時亦可發生。本組1例輸尿管上段結石移位于腎盂，發生于開展輸尿管鏡早期，此時用輸尿管硬鏡就不好處理，經ESWL治愈。通過總結經驗，筆者主要采取以下措施防止結石的移位：①碎石過程中盡量減慢沖洗液的流速，以視野清晰為度；②鈥激光碎石時能量設定在<1.0 J范圍內，因為>1.0 J時，可能產生較大沖擊力，碎石塊較大，不利于結石的粉碎，又易于移位；③碎石時從結石邊緣開始，將結石呈蟲蝕樣擊碎。避免從中心開始碎石，因為從中心開始碎石，整個結石有可能被碎成幾十塊，其中大部分需再次粉碎，有的可能被水流沖出視野或沖至腎盂；④如果息肉包裹結石，先將息肉汽化掉一半，保留與結石粘住的另一半，以便碎石時與結石保持一定的拉力。待暴露的結石粉碎后，再一邊汽化剩余之息肉一邊碎石；⑤碎石過程中當殘余結石已松動時，可置入輸尿管導管或舊斑馬導絲壓住結石上方，以阻隔結石的上移；⑥如結石上方輸尿管擴張較明顯，且結石已明顯游離，則以套石籃或三爪鉗固定結石后將其粉碎，也可將結石拖至輸尿管下段或狹窄處，予以碎石。

術后高熱在經輸尿管硬鏡鈥激光碎石的患者中亦有一定的發生率。其主要原因有：因為梗阻，術前就有感染的存在，手術時因高壓沖洗致腎周淋巴靜脈返流，腎周水腫。我們體會，在圍手術期恰當地應用抗生素可以很好地避免這一并發癥的發生，而且碎石后雙J管的短期放置對腎周水腫的消退有一定作用^[6]。本組發生的2例術后高熱，應用抗生素及對癥治療后痊愈。

綜上所述，鈥激光碎石術治療輸尿管結石，特別是中下段結石，具有組織損傷輕、痛苦小、療效確切、安全、恢復快等優點；對同時處理合并的輸尿管疾病，如輸尿管息肉，炎性狹窄等也不失為一種安全、快速、有效的方法。

參 考 文 獻

［1］ 黃健，李遜．微創泌尿外科學．湖北科學技術出版社，2005：256-268.

［2］ GUPTA P K，Is the holmium：YAG laser the best intracorporeal lithotripter for the ureter A 3-year retrospective study．J EEndouro，2007，21(3)：305-309.

［3］ DENSTEDT J D，RAZVI H A，ROWE E，et al．Investigation of the tissue efects of a new device for intracorpoeral lithotripsy-the Swiss Lithoclast．J Uorl，1995，153(2)：535-537.

［4］ Chen C S，Wu C F，Shee J J，et aI．Holmium：YAG Lasertripsy with semirigid ureterorenoscope for upper-ureteralstones>2 cm．J Endourol，2005，19：780-784.

［5］ Maheshwari P N，Shah H N．In-situ holmium laser lithotripsy for impacted urethralcalculi．J Endourol，2005，19：1009-1011.

［6］ 龐自力，肖傳國，曾甫清，等．輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結石53例．臨床泌尿外科雜志，2003，18：330-331.