肺炎性假瘤誤診類型與分析

王洪軍

【摘要】 目的 提高肺炎性假瘤的診斷和治療水平。方法 回顧性分析214例肺炎性假瘤患者的臨床資料，觀察患者術(shù)前診斷與術(shù)后病理的認(rèn)定情況。方法 99例術(shù)前診斷的肺炎性假瘤患者，術(shù)后僅有13例病理認(rèn)定為肺炎性假瘤，86例被誤診。結(jié)論 對(duì)于疑似肺炎性假瘤患者，應(yīng)增加纖支鏡活檢，經(jīng)皮肺活檢等檢查，以提高術(shù)前確診率及正確選擇手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】肺炎性假瘤；誤診；類型；原因

【Abstract】 Objective Improve the pulmonary inflammatory pseudotumor of the diagnosis and treatment.Methods Retrospective analysis of 214 cases of pneumonia in patients with inflammatory pseudotumor of the clinical data observed in patients with preoperative and postoperative pathological diagnosis of the situation identified.Results The preoperative diagnosis of 99 cases pseudotumor of the pneumonia patients,after only 13 cases identified as pathological inflammatory pseudotumor,86 cases had been misdiagnosed.Conclusion The suspected pneumonia in patients with inflammatory pseudotumor should bronchoscopy biopsy increase,percutaneous lung biopsy examination,and so on in order to enhance the rate of preoperative diagnosis and surgery to choose the right way.

【Key words】Pulmonary inflammatory pseudotumor； Misdiagnosis；Type；Reason

肺炎性假瘤是一種非特異性炎癥所致的肺內(nèi)腫瘤樣良性病變，其臨床癥狀及X線表現(xiàn)很不典型，常與肺癌或其他肺部良性腫瘤混淆而誤診。筆者復(fù)習(xí)了國(guó)內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的經(jīng)手術(shù)后病理認(rèn)定的肺炎性假瘤214例，其中報(bào)道術(shù)前診斷者99例，僅有13例確診炎性假瘤，其余86例被誤診，誤診率86.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符^[1]。本文對(duì)肺炎性假瘤的誤診類型及誤診原因進(jìn)行分析，以便從中吸取教訓(xùn)，進(jìn)一步提高對(duì)本病診斷的正確率。

1 誤診類型與分析

1.1 誤診為肺癌68例，占68.7%。肺炎性假瘤臨床上多無(wú)任何癥狀或癥狀輕微，部分病例可有咳嗽、咳痰、痰中帶血或胸痛。由于肉芽組織膨脹性壓迫周圍的肺組織而形成假包膜，陰影邊緣完整，X線胸片及CT掃描上常顯示為單發(fā)的圓形或類圓形陰影。當(dāng)本病處于早期，急性階段時(shí)，肺內(nèi)病灶大部分浸潤(rùn)，形態(tài)尚無(wú)完整包膜，則Ｘ線顯示邊緣可有模糊的毛刺樣改變；病程處于慢性階段時(shí)，腫塊包膜完整，有時(shí)少數(shù)可出現(xiàn)類似周圍性肺癌的放射樣表現(xiàn)，此為炎癥吸收不完整的表現(xiàn)。假瘤在多次并發(fā)急性炎癥時(shí)，可造成病體在短期迅速增大。另外，本病部分病變可呈分葉狀，有切跡，肺門及/或縱隔淋巴結(jié)腫大，病體密度不均，有粘連癥或腫塊侵及支氣管造成支氣管變形等。因此，具有上述表現(xiàn)的肺炎性假瘤容易誤診為肺癌。

肺癌是較常見(jiàn)的肺內(nèi)惡性腫瘤，臨床癥狀為咳嗽、血痰、胸痛等，以右肺為多，上肺又多于下肺，右肺前段多余尖后段，腫塊生長(zhǎng)迅速，一般3個(gè)月體積可增大一倍。癌侵潤(rùn)淋巴管或肺實(shí)質(zhì)形成短毛刺。術(shù)前纖維支氣管鏡檢查和CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺腫塊穿刺活檢是對(duì)本病的診斷及鑒別診斷的重要手段。通過(guò)痰細(xì)胞學(xué)檢查，絕大多數(shù)肺癌可作出診斷。如果病理檢查為慢性炎癥，大量炎性浸潤(rùn)時(shí)，應(yīng)考慮肺炎性假瘤的可能。

由于本病難以排除肺癌，因此多應(yīng)積極手術(shù)治療^[2]，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶位于肺邊緣，尤其是葉間裂處；無(wú)胸膜凹陷征；病灶呈“豬肝”樣改變時(shí)，應(yīng)高度懷疑炎性假瘤；此時(shí)可摘除腫塊作快速冰凍病理切片。明確為本病后，應(yīng)根據(jù)病灶部位及大小行盡量保留正常肺組織的切除術(shù)，可選擇腫塊摘除、楔形切除、肺段切除或肺葉切除，本病手術(shù)效果良好^[2]。

1.2 誤診為肺結(jié)核病11例，占11.1%。肺炎性假瘤和結(jié)核瘤均為肺內(nèi)良性腫瘤，其臨床表現(xiàn)多數(shù)缺乏癥狀，或有咳嗽、痰血、胸痛、發(fā)熱等。當(dāng)假瘤侵犯氣管或伴支氣管擴(kuò)張時(shí)可出現(xiàn)咯血。少數(shù)炎性假瘤病例可有肺結(jié)核病史，在X線片上可見(jiàn)陳舊性結(jié)核病灶或斑點(diǎn)狀鈣化灶。而炎性假瘤來(lái)自不同的病原感染，化膿性感染可形成空洞，硬化性血管瘤可有斑點(diǎn)狀鈣化。另外，位于肺邊緣表淺部的炎性假瘤可侵犯胸膜而形成不同程度的局限性胸膜肥厚粘連^[3]。因此，具有上述癥狀及X線表現(xiàn)的肺炎性假瘤容易誤診為結(jié)核病。

結(jié)核瘤患者有結(jié)核病史，病變多位于上葉尖、后段，大多數(shù)為3~4 cm，密度高且均勻，有時(shí)其中可見(jiàn)透光區(qū)或致密斑點(diǎn)，邊界清晰，一般有引流支氣管和胸膜增厚。在病灶周圍或病灶內(nèi)可有鈣化，有纖維灶或增殖性病灶，出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)(小結(jié)核灶)，病理檢查所見(jiàn)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)往往比X線更多，經(jīng)抗癆治療病灶體積可見(jiàn)縮小或無(wú)變化。

肺炎性假瘤多發(fā)于右肺，尤以右上葉、下葉多見(jiàn)，很少伴有肺炎、肺氣腫及肺不張，常為單發(fā)病灶，周圍沒(méi)有衛(wèi)星灶，腫塊輪廓清楚，邊界清晰，多無(wú)分葉，少數(shù)病例可見(jiàn)短毛刺，應(yīng)用抗生素治療有效^[3]。

1.3 誤診為肺膿腫、肺囊腫各3例，各占3.03%。肺炎性假瘤多來(lái)自于不同病原感染，在早期炎癥浸潤(rùn)階段，X線片上可見(jiàn)病體邊界模糊不清，在化膿性感染時(shí)可致瘤體大部分液化壞死形成空洞，此點(diǎn)與肺膿腫或肺囊腫合并感染相似而導(dǎo)致誤診。

肺膿腫起病急，有惡寒、高熱、胸痛及咯大量膿臭液，空洞多為圓形、卵圓形，壁厚，外形模糊，內(nèi)壁多整齊光滑。周圍有急性炎癥時(shí)可致邊界模糊。肺囊腫為多發(fā)性，下葉多見(jiàn)，邊緣不齊。囊腫壁薄，與支氣管相通。

1.4 誤診為錯(cuò)構(gòu)瘤1例，占1.01%。部分肺炎性假瘤的病變與周圍肺組織分界清楚，邊緣光滑，密度不均勻，可有斑點(diǎn)狀鈣化，有緩慢增長(zhǎng)之趨勢(shì)。錯(cuò)構(gòu)瘤多見(jiàn)于40歲以上，一般無(wú)癥狀或偶有血痰，病變生長(zhǎng)慢或不增長(zhǎng)，多位于上葉前端，邊緣清楚，均無(wú)毛刺，可有分葉，多數(shù)密度不均勻，灶內(nèi)多有鈣化。肺炎性假瘤與錯(cuò)構(gòu)瘤這些相似之處導(dǎo)致了誤診。錯(cuò)構(gòu)瘤病灶內(nèi)鈣化多呈爆米花狀^[4]，為錯(cuò)構(gòu)瘤區(qū)別于其他良性腫瘤的特殊性表現(xiàn)。

2 討論

導(dǎo)致本病誤診的主要原因如下：①臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查均缺乏特異性。臨床上多無(wú)急慢性感染癥狀是誤診的重要原因之一。一般而言，臨床上發(fā)燒，咳嗽，吐膿性痰，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多是診斷炎性病變的重要依據(jù)，而本組病例均無(wú)炎癥的典型癥狀，僅有11例為感冒后出現(xiàn)發(fā)燒，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，半數(shù)以上咳嗽，痰中帶血為主要臨床癥狀。還有發(fā)病年齡與肺癌發(fā)病年齡相近，因此給臨床診斷帶來(lái)相當(dāng)大的難度；②肺炎性假瘤的X線征象與肺其他腫塊性病變極相近，缺乏特異征象^[4]，臨床醫(yī)生對(duì)X線片未做細(xì)致觀察分析或缺乏與以往的胸片作對(duì)比，這是造成誤診的又一重要原因。因見(jiàn)有毛刺、切跡、分葉、肺門及/或縱隔淋巴結(jié)腫大即診為“肺癌”，因見(jiàn)到鈣化陳舊性結(jié)核灶、胸膜肥厚即診為“結(jié)核病”。實(shí)際上這些X線征象在肺癌、結(jié)核病等均可以出現(xiàn)，但各有其微細(xì)特征；③導(dǎo)致術(shù)前誤診的另一重要原因是對(duì)肺炎性假瘤的認(rèn)識(shí)不足。一般認(rèn)為本病較少見(jiàn)，本病其臨床癥狀及X線表現(xiàn)均不具有特征，所以較少考慮本病。崔允峰等提出的“桃尖征”(即表現(xiàn)為局部胸膜增厚粘連的線狀及尖角狀陰影)，出現(xiàn)率為45%，是良性腫塊的一個(gè)特征。回顧本組99例病例，出現(xiàn)類似“桃尖征”的有39例，出現(xiàn)率為39.3%，由于當(dāng)時(shí)不認(rèn)識(shí)這一征象，增加了誤診的概率；④檢查欠全面。對(duì)于本病的檢查不應(yīng)只局限于X線片或?qū)嶒?yàn)室檢查，而應(yīng)增加纖支鏡檢查并活檢，CT掃描，經(jīng)皮肺穿活檢等^[5]。

臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)肺部腫塊性病變的胸片做細(xì)致觀察，發(fā)現(xiàn)以下征象對(duì)于肺炎性假瘤的診斷具有重要意義^[6]：①桃尖征：由崔氏提出，其病理基礎(chǔ)可能是一種腫瘤包膜粘連，對(duì)良惡性肺腫塊的鑒別有重要意義；②部分邊緣平直征：表現(xiàn)為腫塊的某部分邊緣平直，似如刀切，可能為病灶肺段或肺葉的邊界，該征象在肺癌中未見(jiàn)報(bào)告；③空洞或囊性低密度，特別是多囊或蜂窩狀者，該征象在肺癌中少見(jiàn)，對(duì)肺內(nèi)腫塊的良惡性鑒別有重要價(jià)值。CT掃描能更好顯示該征象；④胸膜肥厚：假瘤鄰近胸膜增厚較多見(jiàn)，CT能更敏感顯示胸膜改變，肺癌也可見(jiàn)鄰近胸膜增厚，但肺癌胸膜改變多局限于病灶局部，假瘤胸膜改變較廣泛，可作為鑒別參考。在與其他肺腫塊性病變鑒別困難時(shí)，需進(jìn)一步結(jié)合其他診斷手段，如纖支鏡檢查并活檢，CT掃描，經(jīng)皮肺穿活檢等。雖然本病最終手術(shù)治療^[2]，但如能在手術(shù)前確診診斷，則對(duì)于選擇手術(shù)方式，避免手術(shù)擴(kuò)大化，減少患者不必要的損失，具有重要意義。因此，筆者認(rèn)為確實(shí)應(yīng)熟悉本病與上述各病的臨床特點(diǎn)及X線特征，全面檢查并深入分析，盡可能減少漏診、誤診。

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