淺議醫(yī)院病患檔案管理

陳忠杰

摘要:病患檔案是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行有效診斷的有力輔助,建立健全病患檔案,對(duì)醫(yī)院發(fā)展和疾病診治,作用十分重要。

關(guān)鍵詞:醫(yī)院 病患檔案管理

市民上醫(yī)院看病,不用再重復(fù)檢查,調(diào)出電子健康檔案,以往的檢查結(jié)果、病患?xì)v史、用藥情況一目了然,檢查費(fèi)用大大降低,既節(jié)省了檢查費(fèi)用,醫(yī)生出具治療方案也更加有的放矢。病患檔案管理重要性可見一斑。

一、醫(yī)院建立病患檔案的現(xiàn)狀

病患檔案是記錄患者健康狀況,在疾病發(fā)生、發(fā)展以及診療全部過程中形成的具有查考、利用價(jià)值的,并按照一定規(guī)格要求集中保管的各種診療材料。這些材料都由醫(yī)生在診治過程中產(chǎn)生,醫(yī)院直接建立病患檔案具備天生的優(yōu)勢(shì)。但是,實(shí)際情況卻并非如此。

1、硬件欠缺目前,醫(yī)院上規(guī)模、上等級(jí),在設(shè)備投入、人才引進(jìn)、樓房建設(shè)方面都投入了巨資,惟獨(dú)對(duì)負(fù)責(zé)醫(yī)療檔案的管理部門投入捉襟見肘。陰暗的庫房、破舊的柜架、傳統(tǒng)的手工作業(yè),與現(xiàn)代化的醫(yī)院建設(shè)形成鮮明的對(duì)比,在一定程度上挫傷了管理人員的工作積極性與能動(dòng)性。

2、臨床醫(yī)師不配合住院患者醫(yī)療檔案的歸檔問題一直是令管理部門頭疼的問題,按規(guī)定,住院患者醫(yī)療檔案應(yīng)在患者出院3 d內(nèi)歸檔,死亡患者應(yīng)在7 d內(nèi)歸檔,但由于管理部門權(quán)限有限,醫(yī)療檔案不能按期歸檔是醫(yī)院普遍存在的問題,臨床醫(yī)師重醫(yī)療、輕歸檔的意識(shí)一直難以扭轉(zhuǎn)。

3、對(duì)不合格的醫(yī)療檔案難以。拒收醫(yī)療檔案管理是一門專業(yè)學(xué)科,是醫(yī)療工作中每一環(huán)節(jié)產(chǎn)生的大量信息資料用科學(xué)的方法進(jìn)行全面系統(tǒng)收集、整理、編號(hào)、登記編制各種分類索引和有序的存貯過程,這個(gè)過程猶如一條“生產(chǎn)線”,而醫(yī)療檔案管理部門的工作方式只對(duì)“成品”,承擔(dān)的也只是“亡羊補(bǔ)牢”的角色,無法對(duì)醫(yī)療檔案產(chǎn)生的過程實(shí)行全流程監(jiān)控。

二、醫(yī)院對(duì)病患檔案的管理

1、為了便于管理,醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檔案由醫(yī)院業(yè)務(wù)管理部門專人負(fù)責(zé)建檔,專柜保管,凡需存檔的資料及時(shí)歸檔保存,管理人員注意及時(shí)收集,保證資料的齊全完整。所收集的資料按年度、問題、業(yè)務(wù)工作的內(nèi)容分別歸類,以便裝訂歸檔。根據(jù)案卷的編號(hào)順序建立目錄索引,建立借閱登記制度,便于管理。部分內(nèi)容可能與醫(yī)院文書檔案相交叉。為了保證醫(yī)院業(yè)務(wù)管理檔案內(nèi)容的系統(tǒng)完整,可將醫(yī)院文書檔案歸檔的資料視為“副本”。醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檔案的建立為領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)決策和管理提供可靠的信息和依據(jù)。決策是醫(yī)院管理的基本職能,科學(xué)的決策必須以全面反映客觀事物的信息資料為依據(jù)。

2、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),提高思想認(rèn)識(shí)。提高檔案人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)是加強(qiáng)檔案工作的根本所在,檔案管理要求一專多能,專兼職檔案員除了嫻熟的專業(yè)知識(shí),還必須掌握一定的計(jì)算機(jī)技術(shù)和捕獲信息的能力,樹立競爭意識(shí),法制觀念和職業(yè)道德觀,以適應(yīng)高水準(zhǔn)的現(xiàn)代化檔案管理要求。

3、編好檔案目錄,發(fā)揮業(yè)務(wù)檔案資源信息共享的作用。根據(jù)檔案管理辦法,將檢查目錄分為總目錄、子目錄或分目錄,編寫順序可按類別編寫,也可以按年度編寫或按內(nèi)容編寫等,不論采用哪種編寫方式,目的是達(dá)到便于查閱,達(dá)到資料完善、科學(xué)、真實(shí)、準(zhǔn)確的目的。根據(jù)檔案資料的價(jià)值和保管期限,分為臨時(shí)、長期、永久,等業(yè)務(wù)檔案達(dá)到開放規(guī)模時(shí),也可考慮市場化管理方式。對(duì)各種聲影像資料,按照國家檔案局《電子文件歸檔與管理規(guī)范》和《電子公文歸檔管理暫行辦法》的規(guī)定,做好聲影像資料的保真、保密和保存。

4、重視聲像檔案的保存。聲影像檔案是檔案的組成部分,它是以聲音、影像等手段反映了醫(yī)院工作和歷史的珍貴資料,是文字記錄的補(bǔ)充,與文字資料一樣是醫(yī)院業(yè)務(wù)檔案的組成部分,歸檔的聲影像材料必須是原版、原件,材料圖像必須清晰、聲音清楚,并加必要的文字說明,照片材料必須影像相符,由底片、照片、文字說明三部分構(gòu)成,文字說明部分應(yīng)包括照片影像所反映事件、事物的原因;事件發(fā)生或事物變化、產(chǎn)生的時(shí)間和拍攝時(shí)間,時(shí)間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示,按攝物所在的具體地點(diǎn)、照片影像上主要人物、姓名、身份;對(duì)揭示照片影像主題是有一定作用的背景;照片的拍攝單位和拍攝人等六個(gè)方面的說明,要求文字說明簡潔,語言通順,一般不超過200字,編寫說明以照片的自然能張為單元編寫說明,如一組聯(lián)系密切的照片應(yīng)加總說明。錄音帶、錄像帶,必須說明當(dāng)事人姓名、事由、錄制時(shí)間、內(nèi)容、錄制人、盤數(shù)及帶長、型號(hào)、編號(hào)及保管期限等內(nèi)容。聲像材料的說明必須用毛筆或碳素、藍(lán)黑墨水鋼筆書寫,歸檔時(shí)間須按聲像材料形成特點(diǎn),由經(jīng)辦人及時(shí)整理歸檔。

5、開發(fā)利用檔案信息資源是保管檔案的目的,努力挖掘檔案信息資源,為領(lǐng)導(dǎo)決策服務(wù),為各部門服務(wù),為社會(huì)各界和人民群眾服務(wù)是檔案部門的永恒主題。由于業(yè)務(wù)管理部門的人員對(duì)檔案管理知識(shí)不熟悉,了解不多,醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檔案基本處于兼管或無人管的狀態(tài),加上業(yè)務(wù)管理部門的人員不能保持穩(wěn)定使醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檔案處于一種兼而不管、放任自流的狀態(tài)。要落實(shí)部門責(zé)任,做好檔案資料的收集、整理和保管工作。業(yè)務(wù)管理部門對(duì)檔案的管理要實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制,落實(shí)部門責(zé)任和檔案管理人員的責(zé)任,按照收集、整理、歸檔的程序,按年度和類別,隨時(shí)將歸檔立卷的資料進(jìn)行收集和整理,由主管領(lǐng)導(dǎo)檢查驗(yàn)收和審核,并按編號(hào)儲(chǔ)存歸檔,確保檔案的完整性。不少醫(yī)院的業(yè)務(wù)檔案中由各職能科室各自存放,這種格局或模式不適應(yīng)醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展要求,必須納入統(tǒng)一管理。設(shè)立專人負(fù)責(zé),既維持了檔案完整、系統(tǒng),又利于檔案的保密和安全,滿足了醫(yī)院發(fā)展的信息資源要求,同時(shí)在年終評(píng)優(yōu)、職稱晉升等方面具有重要參考價(jià)值。

小結(jié):

建立病患檔案,建立以醫(yī)院為龍頭的疾病管理網(wǎng)絡(luò),提供常規(guī)病例的康復(fù)計(jì)劃,根據(jù)所掌握慢性病患檔案,進(jìn)行日常醫(yī)療問題、復(fù)查復(fù)診問題提醒,體現(xiàn)醫(yī)療單位診后關(guān)懷。

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