前饋控制在PICC質量管理的作用

申 芳 溫 崢

[關鍵詞] 前饋控制;質量管理 ; PICC

靜脈輸液是臨床治療中最常見的方法,也是護士最基礎的護理操作。但由于靜脈輸液是一項侵入性操作,其隱患和不安全性顯得相當重要[1]。經外周穿刺中心靜脈置管(PICC)是一種從周圍靜脈導入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術,適用于中長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養、老年患者輸液[2]。前饋控制在PICC質量管理中顯的尤為重要。前饋控制的優點在于它的基本觀點是面向未來;其方法是控制工作做在事先(即控制先于結果);其手段是通過控制影響因素而不是控制結果來實現其效果,從而能克服反饋控制中那種因時間差而帶來損失的缺點,使控制成為主動、積極和有效[3]。

1 PICC危險因素分析

1.1 感染 中心靜脈置管患者15%以上發生并發癥。其中發生率最高為感染,在5%～26%之間,包括局部感染、細菌導管移居和血行播散[4]。護士在任何時間都必須遵循操作指導,避免污染導管。患者感染后可能出現高熱(體溫超過攝氏38度)、寒戰、發汗或導管出口部位有滲出物,患者感穿刺點處疼痛,少數患者穿刺部位會出現惡臭。

1.2 靜脈炎 外周置入中心靜脈導管靜脈炎發生率為13%～23%[4]。其癥狀是置管后穿刺側手臂沿靜脈走形的疼痛或壓痛或發紅,可能出現發熱,腫脹,觸到靜脈條索狀改變。

1.3 血栓形成 中心靜脈導管患者約2%～26%發生血栓,在并發癥中位居第二[4]。患者輸液過慢,靜脈血回流凝固可形成小的血栓,靜脈置管處理不當也可能引起小血栓,循環中的小血栓易隨血流入肺,形成肺栓塞。另外,導管內及導管、針頭周圍血小板聚集也是血栓形成的原因。

1.4 導管破裂 在中心靜脈導管患者中出現導管破裂是較為嚴重的,屬于緊急情況,當出現導管破裂,而導致氣體進入導管內,患者會出現氣短或胸痛等不適。需要護士立即給與處理,避免引起更為嚴重的并發癥。

1.5 空氣栓塞 是一種嚴重的并發癥狀,可直接導致患者死亡。靜脈插管及補液的過程中,尤其是中心靜脈輸液時,由于靜脈壓低,空氣易于經導管逸入中心靜脈而導致空氣栓塞。長期置管而形成的隧道壁較為僵硬,拔管時若不注意,空氣也可經此隧道進入中心靜脈。

2 前饋控制與PICC質量控制對策

2.1 加強對護士PICC知識的培訓 質量控制不能只靠患者的反饋控制,必須同時實現護理質量的前饋控制和同期控制才能提高,加強對護士PICC知識培訓是實現這一目標的重要途徑,是 PICC安全管理的有利保障。培訓的目的是促進護士自覺按質量要求進行操作,使可能出現在質量偏差在事先得以控制[5]。

2.1.1 培訓對象的選擇 在護師及以上職稱、靜脈穿刺技術嫻熟的護士中進行選拔。操作者的資質審定必須經護理部的臨床考核審定,認定其能力勝任PICC穿刺護士工作,方可成為PICC工作小組成員。

2.1.2 穿刺護士的培訓 嚴格質量管理,制訂PICC置管準入制度,制定量化培訓計劃,規范PICC操作流程,對PICC小組成員進行統一培訓,培訓前后進行理論知識考試,使其掌握熟練插管程序、技巧及維護技術,從而減少插管的并發癥。培訓目的提高經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)的置管質量,為后期良好使用奠定基礎,使PICC導管管理更具前瞻性。

2.1.3 維護護士的培訓 做好PICC置管后并發癥的預防及護理、導管維護是PICC在臨床能夠成功應用的關鍵。加強專業技術的培訓,根據PICC維護指南,制訂了PICC維護流程規范,對護士進行PICC維護和使用的培訓,內容包括:置管前護士向患者宣教的相關知識,及在操作過程中需要患者注意事項,操作后的日常維護(更換貼膜、脈沖封管方法等)及隨時進行的相應的心理護理等。目的是加強對患者的維護指導,為患者提供全程服務,使PICC導管更安全、科學、規范的使用,避免引起導管感染、靜脈炎、血栓、空氣栓塞等并發癥的發生,促進PICC導管規范化管理。

2.2 識別護理風險、倡導預防為主 護士長與護士循證護理方式,查閱大量國內外文獻資料,尋找PICC相關知識。主動查找安全隱患,對潛在的和客觀存在的護理風險進行識別和歸類,分析以往問題和教訓,確認目前科室的主要護理風險和常見原因。PICC小組針對各例患者進行各案討論,在置管前系統評估,根據患者特性,對患者的穿刺部位、穿刺方法制定個性化的穿刺、維護方案。使護理風險降到最低。

2.3 建立與患者互聯的護理質量控制體系 PICC導管的護理是由護士與患者共同完成的,在PICC使用的環節上,關鍵是要教會患者與護士共同進行質量監控,建立與患者連動管理。使患者能夠主動告知自己使用PICC導管過程中的真實信息,護士通過患者的質量反饋,加強與患者溝通,履行告知義務,讓患者清楚使用和維護PICC導管的正確方法,從精神上、心理上、生理上給予充分的準備,主動克服影響因素,避免問題出現。通過提高患者對治療護理的依從性,讓患者成為醫療護理安全的參與者,提高PICC使用中的安全性。

2.4 建立PICC置管患者護理管理檔案 制訂周密護理管理計劃,加強置管后專業化管理,制訂PICC患者個人檔案,以體現護理工作的連續性,延長PICC使用時間,提高患者滿意度[6]。每周PICC小組組長及組員根據PICC患者檔案進行巡視、監查,指導。對于護士在維護過程中出現的異常信息及時掌握,能夠在最短時間內使問題控制在萌芽狀態。

3 總結

綜上所述,PICC 置管是一項高風險的技術操作,護理管理者應以積極慎重的態度支持臨床開展,制定完善的規章制度,引導護士認真執行,確保該技術安全開展。傳統安全管理在于后反饋控制,強調的是在操作后要求護士加強巡視,觀察有無靜脈炎、感染、藥物不良反應等,而前饋控制是一種積極的管理方式,是通過控制危險因素來實現控制的目的,能夠起到防患于未然的作用,使問題解決在萌芽狀態。因此,前饋控制是PICC質量管理的有效手段。

參考文獻

[1] 劉小川.靜脈輸液治療的風險評估及預防.現代護理,2005,11(16):1343.

[2] 駱小京.經外周穿刺置入中心靜脈導管.在NICU的作用.中華護理雜志,1999,34(4):232233.

[3] 彭曉雙.前饋控制在質量管理中的應用.中國衛生質量管理,1995:637638.

[4] 韓文斌.中心靜脈置管的并發癥及防治. 中國急救醫學,2003 ,23(9):637638.

[5] 葉文琴,朱建英.現代醫院護理管理學.復旦大學出版社,2005:95107.

[6] 周斌.PICC置管在神經外科的應用.新疆醫科大學學報,2007,30(10):1197.