新醫(yī)改“公益性”誤區(qū)

顧昕

新醫(yī)改方案公布之后，無論是某些官方的定調(diào)，還是某些民間的解讀，都把“公益性”掛在嘴邊。所謂“回歸公益性”，成為新醫(yī)改方案的新標(biāo)簽。更有甚者，還有一些人把新醫(yī)改方案的基調(diào)解釋為“擯棄市場化”，把“擯棄市場化”視為“回歸公益性”的不二法門。

擯棄市場化無助公益性

讓公立醫(yī)院回歸“公益性”，有人認(rèn)為就要“擯棄市場化”，讓國家把醫(yī)院養(yǎng)起來。殊不知此舉不可行.事實(shí)證明也沒有效果。

“公益性”，顧名思義，就是眾人獲益。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，游戲規(guī)則（亦即“制度”）究竟如何制訂，才能讓眾人獲益呢？這恐怕是此次新醫(yī)改最為關(guān)注，也試圖解決的一個(gè)問題。其實(shí)，豈止是新醫(yī)改，所有的改革（即“制度變革”）都是試圖建立讓眾人獲益的新制度，至少也要做到不會(huì)讓任何一個(gè)群體受損，也就是所謂的“帕累托改進(jìn)”。因此，成功的改革必定要體現(xiàn)“公益性”。

在過去的30年，或者說在整個(gè)中國苦難的現(xiàn)代化歷史乃至幾千年的發(fā)展歷程中，最具公益性的改革毫無疑問就是走向市場經(jīng)濟(jì)。中華民族的偉大復(fù)興初現(xiàn)曙光，歸根結(jié)底即是在20世紀(jì)的最后時(shí)刻選擇了市場經(jīng)濟(jì)。

醫(yī)療衛(wèi)生難道有什么特殊性嗎？

有人說有，因?yàn)閾?jù)說看病治病是每一個(gè)人的基本需要，無論窮富，有病不醫(yī)就會(huì)病死。的確如此。難道為了滿足所謂的“基本需要”，我們就一定要國家大包大攬嗎？一日三餐也是每一個(gè)人的基本需要，不能滿足就可能餓死。曾幾何時(shí)，為了實(shí)現(xiàn)人人有飯吃這一“公益”目標(biāo)，中國建立了人民公社和糧食的統(tǒng)購統(tǒng)銷制度，糧食的生產(chǎn)和購銷完全由國家管控下來。結(jié)果，30多年前的中國人吃喝都發(fā)愁，很多人連最簡單的一日三餐都無法獲得。有些人甚至餓死。

30年前。中國開始走上市場化的道路。人民公社解體了，糧食統(tǒng)購統(tǒng)銷體系打破了，對(duì)廣大的民眾來說，不但一日三餐不成問題了，而且其餐飲得到了極大的豐富和改善，乃至很多人被迫要為營養(yǎng)過剩而發(fā)愁了。當(dāng)然，在市場化之后，還有貧困者的基本生活得不到保障，于是政府建立最低生活保障制度。

政府也是“市場角色”

醫(yī)療也是一樣。基本醫(yī)療服務(wù)固然是民眾生活的基本必需品，但是沒有理由認(rèn)定民眾的基本必需品一定要由國家來提供，或者說一定要擯棄市場化。無論在世界何處，基本醫(yī)療服務(wù)都由市場來提供。即便是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也同民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在同一個(gè)市場中競爭。市場提供的基本醫(yī)療服務(wù)（例如某些手術(shù)以及住院）也許不便宜，不要說低收入者無法負(fù)擔(dān)，有時(shí)就連殷實(shí)之家也一時(shí)間無力籌措其醫(yī)藥費(fèi)用。要想解決這一問題，出路很簡單，健全醫(yī)療保障體系就可以了。

正如建立最低生活保障制度一樣，建立健全醫(yī)療保障體系是政府的責(zé)任。每個(gè)人都會(huì)生病，而且都有可能生大病，因此大家均面臨著高額醫(yī)藥費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，即所謂的“看病貴”。要解決“看病貴”問題，就要推進(jìn)全民醫(yī)保。人人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，平時(shí)繳納數(shù)額不大的保費(fèi)，看病治病時(shí)由醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付大部分醫(yī)藥費(fèi)用，其風(fēng)險(xiǎn)就分?jǐn)偭恕Ｈ绱艘粊恚巳擞胁∧茚t(yī)的“公益性”目標(biāo)也就實(shí)現(xiàn)了。說白了，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要實(shí)現(xiàn)“公益性”，關(guān)鍵在于全民醫(yī)保。

很多人把政府與市場對(duì)立起來，認(rèn)為政府主導(dǎo)了什么事情就是“擯棄市場化”。其實(shí)，政府恰恰是市場經(jīng)濟(jì)體系中的一個(gè)角色，在某些情況下還是重要的角色。任何一個(gè)市場經(jīng)濟(jì)體都不是無政府的，這是最為簡明的道理。政府主導(dǎo)社會(huì)保障體系的建設(shè)，根本與“擯棄市場化”毫無關(guān)系。社會(huì)保障體系本身就是市場經(jīng)濟(jì)體系的一個(gè)組成部分，其功能在于幫助民眾防范市場帶來的所謂“社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)”（SocialRisks），其中生病就是社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)之一。

值得慶幸的是，新醫(yī)改方案采納了這一思路，有史以來第一次把覆蓋城鄉(xiāng)所有民眾的基本醫(yī)療保障體系當(dāng)成了政府施政的目標(biāo)。走向全民醫(yī)保的具體路徑，就是鞏固和完善已有的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”）。政府通過公共財(cái)政投入巨資，提高這三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平，吸引、鼓勵(lì)。幫助民眾參保。在未來的3年內(nèi)，政府將把8500億元的大約三分之二投入基本醫(yī)療保障體系，即所謂的“補(bǔ)需方”。首先，政府將通過財(cái)政，在3年內(nèi)為所有困難、停產(chǎn)和破產(chǎn)的國有企業(yè)職工和離退休者，一次性繳納10年的醫(yī)保費(fèi)，徹底解決計(jì)劃體制遺留下來的歷史問題。其次，政府將把城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的政府補(bǔ)貼從每人最低80元提高到120元。第三，政府將撥出巨資，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，為低收入者支付參加公立醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)。

通過公共財(cái)政“補(bǔ)需方”的大手筆，中國不僅可以在近期內(nèi)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，而且基本醫(yī)療保障體系的籌資水平會(huì)大大提高。新醫(yī)改方案還明確提出，醫(yī)保基金必須積極探索合理的結(jié)余水平，即意味著醫(yī)保基金將為參保者大幅度提高醫(yī)藥費(fèi)用的支付水平。依照新醫(yī)改方案提出的具體路徑，基本醫(yī)療保障體系未來的籌資水平，完全實(shí)現(xiàn)參保者看病治病付小頭，醫(yī)保機(jī)構(gòu)付大頭的目標(biāo)。

換言之，全民醫(yī)保將確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)公益性。

別拿“本分”當(dāng)目標(biāo)

然而，新醫(yī)改方案同時(shí)提出了公立醫(yī)院回歸“公益性”的目標(biāo)。其內(nèi)涵新醫(yī)改方案沒有明說，所有支持這一思路的“專家”也沒有給出明確的解釋。

有些人認(rèn)為，“以病人為中心”就是公立醫(yī)院社會(huì)公益性的體現(xiàn)。這種解釋近乎廢話。實(shí)際上，所有的營利性組織都要以客戶（消費(fèi)者）為中心：假如你不這樣做，那就不可能在較長一段時(shí)間內(nèi)生存并且發(fā)展下去。醫(yī)院的客戶就是病人，“以病人為中心”對(duì)醫(yī)院來說，本來是天經(jīng)地義的事情，沒有必要強(qiáng)調(diào)并且拔高為“社會(huì)公益性”。

然而，這樣的論述居然出現(xiàn)了，原因很簡單，相當(dāng)一部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有“以病人為中心”。“臉難看，話難聽”還是小事，更為嚴(yán)重的是不合理診療、不合理用藥。所有人都明白“是藥三分毒”的道理，但目前中國不合理用藥問題已到了觸目驚心的地步。讓千萬人感動(dòng)的著名舞蹈“千手觀音”，其表演者絕大部分都是因抗生素濫用而致聾的。

為了消除這些弊端，讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸所謂的“公益性”（其實(shí)就是回歸正常狀態(tài)），很多人想出的辦法就是“擯棄市場化”，由國家把醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦起來，把其中的醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)起來。在這些人看來，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)吃皇糧了，它們自然就會(huì)為人民服務(wù)。在中國的大地上，吃皇糧的公立機(jī)構(gòu)少嗎？很多公立機(jī)構(gòu)的墻壁上都刷有毛主席“為人民服務(wù)”的草書大字，結(jié)果又怎樣呢？

另外，即便從現(xiàn)實(shí)角度來考慮，國家財(cái)政根本就不可能把所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)養(yǎng)起來。現(xiàn)在，所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年收入大約在6000億元，而國家撥給它們的錢不到500億元。在短期內(nèi)翻十番，這可能嗎？政府既不是觀音菩薩，也沒有聚寶盆。

因此，新醫(yī)改方案明確的改革思路是通過走向全民醫(yī)保籌集大量的醫(yī)療資金，醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表參保者的利益向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)藥服務(wù);醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向市場化，無論是公立的還是民營的，無論是營利性的還是非營利性的，都在同一個(gè)市場中公平地競爭。

“看不見的手”可以帶來“社會(huì)公益性”。亞當(dāng)·斯密的思想是馬克思主義的三個(gè)來源之一。小至新醫(yī)改，大至中華民族的復(fù)興，都要靠“看不見的手”。這才是“公益性”之謎的謎底。

編輯 王何畏 美編 虎妹