新型農(nóng)村合作醫(yī)療影響農(nóng)民參合率的因素分析

劉　佳

摘要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自推行以來。取得了較大的成績(jī)，但同時(shí)也存在農(nóng)民參合率不高等問題。文章就影響農(nóng)民參舍率的因素進(jìn)行探討，認(rèn)為這些因素主要有逆向選擇、對(duì)制度的認(rèn)知程度、報(bào)銷方式與給付程序、政府信譽(yù)缺失等，并針對(duì)這些因素提出相應(yīng)對(duì)策。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率因素對(duì)策

中圖分類號(hào)：F306.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914(2009)04-052-02

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。它是由我國(guó)農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，目的在于保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧現(xiàn)象。雖然這是一項(xiàng)旨在保護(hù)農(nóng)民利益的制度，但是在實(shí)施過程中出現(xiàn)了參合率不高的現(xiàn)象。根據(jù)《關(guān)于2009年度全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳籌資工作進(jìn)展情況的通報(bào)》(湘合醫(yī)組字[2008]8號(hào))，截至2008年12月25日，湖南省平均參合率為81.46％，某些市州參合率遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于全省平均水平。平均參合率僅62.91％，還有16個(gè)縣市區(qū)平均參合率低于60％。筆者認(rèn)為影響農(nóng)民參合率的因素主要有以下幾個(gè)方面。

一、逆向選擇

逆向選擇理論是喬治－阿克爾洛夫在1970年發(fā)表的文章《“檸檬”市場(chǎng)：品質(zhì)不確定性于市場(chǎng)機(jī)制》中提出來的。他通過對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量信息不對(duì)稱對(duì)交易行為的影響分析，指出由于買主與賣主對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量信息的不對(duì)稱，可能會(huì)導(dǎo)致逆向選擇，從而出現(xiàn)“檸檬市場(chǎng)”。使得低質(zhì)量產(chǎn)品把高質(zhì)量產(chǎn)品逐出市場(chǎng)。

保險(xiǎn)成本可能無法預(yù)測(cè)，且數(shù)額巨大。當(dāng)保險(xiǎn)公司制定適用于某一階層的人的保單價(jià)格時(shí)，保單往往由該階層中風(fēng)險(xiǎn)最大的那些人購(gòu)買。在農(nóng)村合作醫(yī)療中具體表現(xiàn)為老、弱、病、殘、收入較低、支付能力有限等高風(fēng)險(xiǎn)人群積極涌入制度，樂意參加農(nóng)村合作醫(yī)療；而低風(fēng)險(xiǎn)人群。即身體健康，收入較高、支付能力較強(qiáng)者則滯留在制度之外，缺乏參保積極性。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)。部分不參保農(nóng)民認(rèn)為自己身體健康。平時(shí)很少去醫(yī)院，小病大多去找“赤腳醫(yī)生”或去私人診所，沒有必要參加農(nóng)村合作醫(yī)療，年輕健康者受益可能性較低，因而參與意愿較低。

政府促成的由強(qiáng)制性到自愿參加的新農(nóng)合實(shí)質(zhì)上是政府提供的壟斷醫(yī)療保險(xiǎn)，這種方式必然無法實(shí)現(xiàn)人人參與，因?yàn)椴煌耆畔艛噌t(yī)療市場(chǎng)。我們一般假定。消費(fèi)者對(duì)于要購(gòu)買的商品了如指掌——當(dāng)我們購(gòu)買蘋果時(shí)，對(duì)它的味道和能帶來的滿足程度是非常清楚的。但是生病時(shí)，我們可能就不那么了解什么樣的醫(yī)療方法最合適。更為復(fù)雜的情況是，可能我們言聽計(jì)從的醫(yī)生恰恰是要向我們出售這種商品的人。因此，由于需求方人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度、醫(yī)療習(xí)慣、就醫(yī)可能的不同而不存在混同均衡。對(duì)所有人都適用的新農(nóng)合制度就不會(huì)在所有人中都能產(chǎn)生吸引力，使很多人不具有參與意愿。

二、對(duì)制度的認(rèn)知程度

由于廣大農(nóng)民受經(jīng)濟(jì)條件、健康保障意識(shí)和認(rèn)知水平等方面的影響，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度認(rèn)知度不足，這在很大程度上影響了農(nóng)民的參合意愿，使新農(nóng)合沒有得到廣泛的認(rèn)同和支持。影響了參合人數(shù)。通過對(duì)湖南省某縣的調(diào)查，數(shù)據(jù)顯示，多數(shù)人對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏了解，了解很多的低于10％。調(diào)查得知，農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)作中與自身利益相關(guān)的關(guān)鍵問題并不十分清楚。一旦他們生病住院報(bào)銷的錢與自己的預(yù)期不一致，就會(huì)覺得自己上當(dāng)受騙，從而對(duì)新農(nóng)合失去信心。很多村民承認(rèn)，對(duì)于新農(nóng)合，都經(jīng)歷了從“不可思議”到積極參與，再到心有疑慮的過程。參合前他們對(duì)于醫(yī)院規(guī)定的報(bào)銷的項(xiàng)目、類別方面的問題并不清楚，報(bào)銷時(shí)才發(fā)現(xiàn)報(bào)銷費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于預(yù)期的70％，因?yàn)橛行┧幒歪t(yī)療儀器費(fèi)用不屬于新農(nóng)合報(bào)銷目錄之列。對(duì)于新農(nóng)合的了解，通過鄉(xiāng)村干部宣傳了解的大約占50％，大多數(shù)都是通過媒體及相互交流了解的。這說明；村干部的宣傳工作沒有到住，政府為推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療所花費(fèi)的大量成本并沒有真正得到預(yù)期的效果。

三、報(bào)銷方式與給付程序

在醫(yī)療保障申，報(bào)銷水平的高低往往從報(bào)銷比例、起付線與封頂線等幾個(gè)方面來衡量。因?yàn)檗r(nóng)民看病報(bào)銷有“封頂線”，自己需支付“門檻費(fèi)”，還有報(bào)銷藥品種類等的限制，農(nóng)民真正得到的補(bǔ)償很少，自己承擔(dān)的費(fèi)用偏重，導(dǎo)致許多貧困農(nóng)民即使參合也沒有承擔(dān)自付費(fèi)用的能力。這種報(bào)銷模式下使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金反而流向收入相對(duì)較高的農(nóng)民，形成“幫富”不“幫窮”的局面，違背了社會(huì)保險(xiǎn)促進(jìn)公平的原則，影響了農(nóng)民，尤其是貧困農(nóng)民的參與意愿。同時(shí)，不同級(jí)別醫(yī)院的報(bào)銷比例不同也在一定程度上影響了農(nóng)民的參與意愿。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療資源稀缺，醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療水平較低。報(bào)銷比例為70％，而市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療資源豐富，醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療水平高，報(bào)銷比例為30％，這種報(bào)銷方式使得新農(nóng)合在大病的保障水平上大打折扣，實(shí)質(zhì)上也阻礙了農(nóng)民享受先進(jìn)的醫(yī)療資源，因此這種方式在一定程度上扭曲了新農(nóng)合的根本目的。

除報(bào)銷之外。農(nóng)民還反映新農(nóng)合的登記、理賠程序過于繁瑣。首先，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記程序繁瑣。其次，農(nóng)村合作醫(yī)療的理賠程序也很繁瑣。城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保都是可以拿來抵押一部分醫(yī)藥費(fèi)的。可以直接在卡上交醫(yī)療費(fèi)的，事后再來結(jié)算。而某些地方的新型農(nóng)村合作醫(yī)療是要農(nóng)民先墊竹。這樣如果一些農(nóng)民借不到錢還是看不起病，然后持著有關(guān)手續(xù)到合作醫(yī)療報(bào)賬中心申報(bào)，最后又要去信用社領(lǐng)錢。有的村莊離報(bào)賬中心和信用社很遠(yuǎn)，來回的車費(fèi)都比較責(zé)。繁瑣的登記、理賠程序增加了農(nóng)民許多不必要的麻煩，降低了農(nóng)民的滿意度。

四、政府信譽(yù)缺失

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府壟斷的醫(yī)療服務(wù)，在由農(nóng)戶、醫(yī)院、政府三方構(gòu)成的壟斷的保險(xiǎn)市場(chǎng)是否有效，政府部門在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的經(jīng)濟(jì)信譽(yù)問題是一個(gè)很重要的因素。時(shí)于保險(xiǎn)組織和保險(xiǎn)制度來說，在農(nóng)民那里，信譽(yù)是關(guān)鍵。農(nóng)民大多都是關(guān)心既得利益的，他們要確信其對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投保確實(shí)能夠得到風(fēng)險(xiǎn)的回報(bào)時(shí)才會(huì)投保。調(diào)查中，農(nóng)民表現(xiàn)了對(duì)鄉(xiāng)、村干部的極走不信任，對(duì)保險(xiǎn)公司商業(yè)信譽(yù)的不滿意和政府政策多變的擔(dān)心。農(nóng)民已經(jīng)把“可不可信”作為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的重要條件。

農(nóng)民為什么不相信政府部門的合作誠(chéng)意呢?具體來說。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)政府部門既缺乏充分的機(jī)制，也缺乏合理的監(jiān)督機(jī)制，因新農(nóng)合資金的籌集和使用涉及多部門的利益，難免一些官員產(chǎn)生尋租行為，謀取自身最大利益。并且，壟斷性國(guó)有經(jīng)濟(jì)存在較為普遍的低效率，一些地方官僚主義作風(fēng)盛行，這些因素都使農(nóng)民對(duì)政府的信譽(yù)產(chǎn)生懷疑，影響農(nóng)民參合的積極性。