大量蛋白尿、糖尿、多尿、肌無力

周世良

病歷摘要

患者，女，36歲，已婚，農民。因“反復水腫4年、四肢無力”2日入院。病人4年前開始出現顏面部及下肢水腫，伴尿量減少，當時擬診為“急性腎炎”，隨后水腫反復發作，曾多次住院治療。在近1個月出現煩渴、多飲、多尿。2目前自覺四肢麻木、乏力，但尚可步行，隨后出現肌無力，伴心悸、氣促、胸痛、面色蒼白、血壓下降、腹脹及頻繁嘔吐胃內容物數次而急診入院。1周未解大便，偶有排氣。無畏寒、發熱、咳嗽，元尿頻、尿急、尿痛、腰痛。既往無類似發病，無骨關節痛、脫發及光過敏等病史。家族史無特殊。

體格檢查體溫37.4℃，脈搏55次/分，呼吸26次/分，血壓90/67mm Hg。發育正常，輕度貧血貌，神志清楚，被動體位，全身皮膚元水腫，無皮疹，全身淺表淋巴結無腫大，口腔無潰瘍，頸軟，氣管居中。雙肺無異常。心濁音界無擴大，心率55次/分，節律整齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝、脾、腎來觸及，腸鳴音減弱。雙腎區壓痛、叩擊痛(±)。四肢肌力、肌張力、腱反射減弱，深、淺感覺正常。

實驗室檢查血紅蛋白85g/l，紅細胞2.96×10/l，白細胞10.0x10/L，中性0.66，淋巴0.34。尿pH 5，6，晨尿比重1，OlO，尿酮體(-)，尿蛋白(+++)，24小時尿蛋白定量4.0 g/24小時，尿糖(+++)(葡萄糖氧化酶試驗)。血鉀2.6 mmol/L，鈉121 mmol/L，鈣2.0 mmol/l，氯99 mmol/L，磷0.8 mmol/L，尿酸275 um01/l，尿素氮9.1 mmol/L，肌酐224umol/L，二氧化碳結合力21.5 mmol/L。空腹血糖正常，口服葡萄糖耐量試驗曲線正常，肝功能示總蛋白50 g/L，白蛋白29 g/L，球蛋白21g/L，丙氨酸氨基轉移酶正常。乙肝病毒表面抗原(-)。總膽固醇8.1 mmol/L，高密度脂蛋白0.64 mmol/L，甘油三酯2.95 mmol/L。全身骨x線攝片、胸腹部平片及雙腎B超檢查均正常。心電圖示：①III度房室傳導阻滯；②心肌受累；⑦可疑u波。

入院診斷腎病綜合征。

第一次查房(入院第1日)

進修醫師本例病史有如下特點：①中年女性，有急性腎炎病史且水腫反復發作4年；②近1個月出現煩渴、多飲、多尿、尿比重下降；⑧突然出現四肢軟癱、無力；④大量蛋白尿、低白蛋白血癥及血脂增高；⑤尿糖陽性，但空腹血糖及口服葡萄糖耐量試驗正常；⑥血鉀、鈉、鈣、磷等均降低，但尿pH、血氯及二氧化碳結合力均正常。因病人病情較復雜，請各位老師指導。

住院醫師本例存在大量蛋白尿、低白蛋白血癥及血脂增高，所以腎病綜合征(Ns)的診斷可以成立。眾所周知，典型的NS臨床表現為大量蛋白尿(>3.5 g/24小時)、低白蛋白血癥(<30 g/L)、高脂血癥和水腫。這些表現都直接和間接地與腎小球大量漏出血漿蛋白于尿中有關。所以，診斷應以大量蛋白尿和低白蛋白血癥為必須具備的條件，而高脂血癥與水腫非診斷所必需，但其存在支持診斷。NS的病因臨床又分為原發性和繼發性，在排除了所有繼發性Ns后，方可作出原發性Ns的診斷。由于本例缺乏繼發性NS的證據，且根據既往急性腎炎病史及水腫反復發作史，故考慮病人為原發性NS的可能性大，即符合原發性NS的診斷。按臨床需要，原發性NS應根據腎活檢所見的病理改變予以分類及定出合理的治療計劃，是極其重要的，但目前在我們基層醫院尚難做到這一點。

病人尿糖陽性，但空腹血糖及口服葡萄糖耐量試驗正常，故符合腎性糖尿的診斷，病人在近1個月出現煩渴、多飲、多尿、低鉀性軟癱、尿比重低等，均提示腎小管功能損害。那么，NS、腎性糖尿及低鉀性軟癱與腎小管功能障礙是否存在彼此內在的聯系?請上級醫師指示。

主治醫師你的分析很好，臨床診斷思維過程是合理正確的。根據本例的病史特點，在診斷上主要應考慮以下疾病。

醛固酮增多癥病人有低鉀血癥及尿濃縮功能不全等支持本癥，但本例無高血壓，而且血鈉降低，故可排除。此外，腎素瘤、假性醛固酮增多癥均可引起低血鉀，但都具有特征性的高血壓，因此可能性不大。

腎小管酸中毒(RTA)病人有低鉀、低鈉、低鈣及糖尿等，故應考慮本病的可能，但本例無酸中毒，血氯正常，尿pH正常，所以可排除。

腎性糖尿病正如前面所分析的，腎性糖尿的診斷可以成立。腎性糖尿的病因可分為原發性和繼發性。原發性是家族遺傳所致，即指腎性糖尿病。本病臨床較少見，是由于近端腎小管重吸收葡萄糖的功能減低，不能重吸收正常濾出的葡萄糖負荷，于是有糖逸出于尿中，這是腎小管單項轉運缺陷。繼發性病因很多，如甲狀腺功能亢進、妊娠婦女及某些腎小管疾病(原發性或繼發性)，如RTA、范可尼綜合征(Fs)等均可出現糖尿，但以上這些情況均不能視為腎性糖尿病，而只能劃入廣義的“腎性糖尿”范疇。當繼發性腎性糖尿發生后，不僅有腎小管單項糖的轉運缺陷，而且還發生腎小管多項轉運缺陷，特別是在獲得性Fs時。因此，腎性糖尿病不符合本例的病史特點。

范可尼綜合征(FS)本病典型表現是糖尿、氨基酸尿、尿磷增多、多尿，以及血鉀、鈉、鈣減低，常伴有RTA等。看來病人Fs的可能性較大，應該首先考慮。但若要最后確診，尚應補充檢查尿氨基酸、尿磷、尿鉀、尿鈣等項內容。因我院條件所限，建議將尿標本及時送上級醫院檢查。

主任醫師同意上述診斷分析意見，首先應考慮Fs的可能，待送檢尿標本報告后再進一步討論。目前病人低血鉀癥狀明顯，請先按低血鉀的處理原則糾正低血鉀，否則可危及生命。對低血鈣、低血鈉等亦應同時給予糾正。第二次查房(入院第6日)

實習醫師自上次查房后經連續3日緩慢低濃度靜滴補鉀(后改口服補鉀維持)，及補鈉、補鈣等對癥處理，病人病情明顯好轉，四肢活動正常且可下床步行。但煩渴、多飲、多尿仍持續存在。尿液檢查結果已報告示尿氨基酸71.4 mmol/24小時，尿磷、尿鈣、尿鉀等均增高。

主治醫師根據臨床病史特點及實驗室檢查結果，本病例可確診為Fs。

主任醫師FS又稱骨質軟化一腎性糖尿一氨基酸尿高磷尿綜合征。FS為多發性近端腎小管功能障礙引起的全身性代謝疾病。本病在國內很罕見。臨床上表現為糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿、高尿鈣、高尿鉀、多尿、低血鉀及高氯性酸中毒等。

FS可分為遺傳性和繼發性兩大類。遺傳性主要為常染色體隱性遺傳，也有呈顯性遺傳的。繼發性多見于成人，可由多發性骨髓瘤、NS、過期變質四環素、慢性鎘中毒、鉛中毒、汞中毒等引起；偶亦見于移植的腎臟中。本病人在NS的基礎上出現近端多種腎小管功能障礙，如糖尿、氨基酸尿、晨尿比重下降及低血鉀等，符合繼發性Fs的診斷。NS引起Fs的機制，系因腎小球通透性增加，使白蛋白及小分子球蛋白大量漏出，腎小管腔重吸收負荷加重引起小管細胞損害繼發功能缺陷。FS常伴有近曲小管性酸中毒，但本例無RTA的表現，這可能與繼發性者近端腎小管功能病變程度輕有關。

遺傳性者無根治辦法，主要是對癥治療，大致與腎小管酸中毒治療相同。繼發性者應積極病因治療，當致病因素祛除后，癥狀消退，預后尚可。本病人在低血鉀等基本糾正后，可考慮對Ns給予潑尼松激素標準療程治療，因糖皮質激素使用后可增加鉀的排泄，故在治療時應特別注意低血鉀的防治。

最后診斷

范可尼綜合征。

后記

病人入院后經補鉀、鈣、鈉等對癥處理，及靜滴復方丹參、肌苷10日后，自覺癥狀好轉。復查血鉀、鈉、鈣及血尿素氮、肌酐等基本正常后，于入院后第19日主動要求出院。

專家評析

對該例范可尼綜合征的診治過程是較為成功的，其成功之處主要有以下幾點：①臨床診斷思維過程合理正確，首先，也是最關鍵的，就是在病例分析過程中，緊緊地圍繞著NS、腎性糖尿及低鉀性軟癱與腎小管功能障礙是否存在彼此內在聯系而進行了深入討論，通過排除診斷法，從而明確了Ns引起繼發性FS的診斷；②必須熟悉腎小管疾病的病因、發病機制、臨床表現及診斷標準等，Fs可有多種臨床表現，但以腎性糖尿、氨基酸尿及磷酸鹽尿為基本診斷指標，其余的可有可無；③上級醫師查房時不僅要提示診斷的線索，明確診斷時應進行的實驗室檢查，更重要的還必須及時提出治療意見，例如本病人在明確診斷前，首先按低血鉀的處理原則及時糾正低血鉀，否則可危及生命。