心血管病患者血糖管理的綜合策略

張倩輝　金雅麗　郭藝芳

結合現有循證醫學證據，心血管病患者的血糖管理策略可用ABCDEF簡要概括。

A(AIC and aspirin)——糖化血紅蛋白和阿司匹林

糖化血紅蛋白(HbAIC)反映過去數周內人體血糖平均水平，與心血管疾病發病率以及全因死亡率具有明顯的相關性，是心血管疾病的獨立危險因素。

我國糖尿病指南建議，糖尿病患者控制HbhAIC<6.5％。然而，2008年揭曉的ACCORD、ADVANCE與VADT等一系列強化降糖試驗，卻未能證實嚴格控制2型糖尿病血糖水平可以降低大血管事件發生率。深入分析發現，上述研究結果并不是對降糖治療的否定，而是提示：

·對于具有高度心血管危險水平的糖尿病，應采取更為溫和、穩妥的降糖治療策略。

合并糖代謝異常的冠心病患者屬于高危人群，往往并存多個危險因素，過于激進降糖，可能會適得其反。

降糖藥物選擇：應兼顧有效性與心血管安全性。二甲雙胍具有良好的降糖效果及心血管保護作用，且價格低廉，被國際上幾乎所有指南推薦為2型糖尿病的一線用藥。a－糖苷酶抑制劑也是一個理想選擇，其對于空腹血糖受損、糖耐量減低以及輕度糖尿病都有較好療效，單獨使用不引起低血糖，因而具有良好的安全性。噻唑烷二酮類藥物可能具有潛在的心血管風險，對于心力衰竭或其他嚴重器質性心臟疾患的患者應謹慎使用。

HbAIC是監測血糖水平的金標準，在糖尿病的診斷、特別是療效評估中發揮重要作用。

阿司匹林(aspirin)多個權威的糖尿病指南均推薦：>40歲以及≤40歲但有心血管疾病危險因素的2型糖尿病患者，如無禁忌證，均應常規長期服用阿司匹林。

B(bfood pressure)——血壓

現有證據顯示，強化降糖治療并不能降低冠心病事件發生率。而越來越多試驗顯示，積極嚴格控制糖尿病患者的血壓(目標值<130／80mmHg)，卻可以有效預防心血管事件的發生。

·對2型糖尿病惠者，降壓治療同降糖治療同樣重要。

由于血管緊張素轉換酶抑制劑(A_CEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARm)可能對糖代謝具有有益的影響，可首先考慮用于糖尿病患者的降壓治療。ARB和ACEI在降壓的同時，能延緩2型糖尿病發生大量白蛋白尿。單種降壓藥物只能使不足1／3的高血壓患者血壓達標，多數患者均需要聯合應用降壓藥物，因此聯合用藥是現代降壓治療策略的核心內容。

噻嗪類利尿劑和ACEI具有協同效益，被認為是聯合用藥的經典組合，但應考慮其對糖代謝的影響。

此外有證據表明，B－受體阻滯劑能夠延緩糖尿病人的腎病進展，故也可作為聯合藥物的選擇。

聯合降壓治療前，應確使ACEI達到最佳劑量，并小劑量應用利尿劑和B－受體阻滯劑，將其對血脂和血糖的不良影響降至最低。

c(cholesterol)——膽固醇

血脂異常是糖尿病和心血管病患者最常伴隨的代謝紊亂。越來越多的循證醫學研究證據表明，伴發于糖尿病和心血管病的血脂異常可以進一步惡化患者預后，增加心血管終點事件的發生率。

·積極使用他汀類藥物控制膽固醇水平，則有助于預防大血管事件。

4S、CARE、LIPID、HPS、LIPS、PROSPER等大規模臨床試驗以令人信服的證據表明，他汀類藥物不但可明顯降低LDL-C，而且可顯著減少心血管事件發生及心血管死亡。

應用調脂藥物時，要首先考慮他汀類。若血脂不能達標，可以考慮聯合使用煙酸或貝特類藥物。治療中應以降低LDL-C為首要目標。對于既有冠心病又有糖尿病的高危患者，應將其LDL-C水平降低至<80 mg／dl。有研究顯示，LDL-C水平降低至<70 mg／dl可更多獲益。

D(diabetes advice and management)——糖尿病教育

·糖尿病需要持續治療和終身自我管理的特性，決定了糖尿病教育的必要性。

對患者進行糖尿病教育，使患者了解糖尿病基本知識，熟悉和掌握有關的治療技術，自覺地配合完成治療方案，可以以較低的經濟學代價最大程度地提高患者血糖控制率，減少并發癥風險。

E(oxoro]se)——體力活動

由于活動量大或激烈活動時可能發生低血糖，建議糖尿病患者每周進行中等強度有氧體力活動(如快走、騎車)，至少應達150分鐘。體力活動貴在持之以恒，堅持時間越久遠，獲益越大。

·進行藥物干預的同時，不應忽視體力活動這一基礎治療措施，根據患者體力、病情等情況指導患者進行運動。只要科學、合理地安排運動，就能花最小的代價，獲得最大的收益。

F(food)——飲食

飲食是糖尿病治療的重要組成部分，也可以說是所有治療的基礎。對飲食和營養不予以足夠的重視，血糖就不可能得到理想的控制。不良的飲食結構和習慣還可能導致相關的心血管危險因素，如高血壓、血脂異常和肥胖等的出現或加重。

但目前不少患者甚至臨床醫師對糖尿病飲食療法存在誤解，認為飲食療法就是嚴格限制飲食。

·實際上，糖尿病飲食重在膳食合理搭配，均衡地攝取各種營養物質。

目前國際上推薦的糖尿病飲食為高碳水化合物低脂飲食，即碳水化合物提供的熱量占總熟量>50％，脂肪供熱的比例≤30％。在合理控制總熱量的基礎上，適當提高碳水化合物的攝入量，對改善糖耐量和提高胰島素的敏感性均有益處。

此外還應注意進食蔬菜、豆類、全麥谷物等。臨床醫師應了解糖尿病飲食及營養學相關基礎知識，對患者提供合理飲食指導和建議，這是保證血糖達標的基礎和前提。