雙胎１胎死亡分析

范麗梅

病歷資料

患者，30歲，農民。因停經35⁺¹周，雙胎，右側胎動消失8小時，于2006年3月18日入院。

現病史患者平素月經規律，停經40天出現惡心嘔吐等早孕反應，同時測尿妊娠試驗陽性，孕3個月時B超證實為雙胎，孕4個多月出現胎動，孕期定期做產前檢查。近2周出現下肢水腫，2天前當地醫院測血壓為130～140/80～100 mm Hg，尿蛋白(+)，在當地衛生院住院，給予解痙降壓治療，并行B超檢查，未見明顯異常。1天前自覺胎兒躁動，入院前8小時病人自覺右側胎兒胎動消失，檢查只聞及1個胎心，B超證實右側胎兒死亡，左側胎兒胎心好，病人轉入我醫院。

既往史體健，否認有慢性病史，無特殊嗜好，家族中無遺傳病史。月經15歲初潮，周期4/28天，28歲結婚，孕2產0，1年前人工流產1次。丈夫體健，血型A型。

查體T 36.8℃，P 88次/分，R 18次/分，BP 135/95mm Hg。發育正常，營養中等，皮膚鞏膜無黃染，全身表淺淋巴結未觸及，面色紅潤，雙肺未聞及千濕噦音，心率88次/分，律整，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部由極度膨大妊娠子宮占據，水腫(++)。

產科檢查腹圍110cm，宮高46 cm，胎位LSA、ROA，先露為臀，胎心右側頭位胎兒無胎心，左側臀位胎心率140次/分，無宮縮，宮口未開，未破水，骨盆內外測量無異常。

實驗室檢查血常規：Hb 108 g/L，WBC 9.7×10⁹/L，N 0.78，L0.22，PLY 150×10⁹/L。尿常規：尿蛋白(+)，比重1.015。血型：A型。NST：監護示無反應型，評2分，僅胎心基線在150 bpm。B超示：雙胎LSA、ROA位，頭位胎兒胎心消失，雙頂徑分別為8.1 cm和8.7 cm，均為男性，胎盤1個，附于底后壁，羊水指數8.6 cm，存活兒生物物理評分為4分。

入院診斷①宮內孕孕2產0，孕35⁺¹周；②雙胎：③LSA、ROA；④乙孩死胎；⑤甲孩胎兒窘迫；⑥中度妊高征；⑦雙胎輸血綜合征?

入院后診治情況考慮雙胎已過34周，1胎兒死亡，另1胎兒已有宮內窘迫，且有單卵雙胎之可能，爭得家屬同意后，入院1小時內即行剖宮產術。術中見：乙孩(死胎)ROA位，羊水綠，量約300 ml，臍帶長26 cm，距臍帶跟部5 cm扭轉，體重2 100 g；甲孩LSA位，羊水過多約2 500ml，羊水綠，體重為24 000 g，出生Apgar評分3分，行氣管插管，5分鐘后4分，10分鐘后6分，全身蒼白，轉入新生兒科治療。新生兒急查，Hb 55 g/L，RBC1.78×10¹²L，血型A型。給予輸血等治療，終因重度窒息、重度貧血，出生20小時后死于呼吸循環衰竭。兩胎盤融為1個，面積相差不多，兩羊膜囊之間胎膜為3層，兩胎兒均為男性，為單卵單絨毛膜雙羊膜雙胎。

最后診斷①宮內孕孕2產2孕35⁺¹周，產褥期；②單卵雙胎；③LSA、ROA；④乙孩死胎：⑤甲孩胎兒窘迫；⑥甲孩新生兒重度窒息、死亡；⑦雙胎輸血綜合征；⑧中度妊高征；③甲孩臍帶過短。

討論

對存活兒及母體的影響早期妊娠的1胎死亡后可出現少量陰道出血等先兆流產癥狀，隨后雙胎之一消失，成為“隱匿雙胎”，對存活胎兒及母體影響不大，通常預后良好。在妊娠3～4個月時胎兒死亡，因其軀干尚未骨化，組織水分和羊水被吸收后，被存活兒擠壓成“紙樣兒”。孕12周之后發生1胎死亡者，對存活兒及母體多可造成一定影響。

對存活兒的影響①神經系統和腎臟的損害：此種損害最為嚴重，包括腦和腎囊性改變、大腦萎縮及大腦麻痹性四肢癱瘓。此種損害，尤其是腦和腎囊性變，多發生在1胎死后不久，故稱為“急性損害”，而且幾乎全部發生在單絨毛膜雙胎中。②宮內生長受限、死亡：本例為單卵雙胎，1胎死亡后，另一兒迅速受到影響，發生重度貧血，胎兒窘迫。

對母體影響1胎發生死亡后，壞死變性的組織、羊水中的凝血活酶，可進入母體血循環，發生彌散性血管內凝血，形成死胎稽留綜合征。一旦發生，后果嚴重。發生時間通常在1胎兒死亡4周后。但近期國內外數篇報道，認為雙胎中1胎死亡后很少或幾乎不影響母體的凝血功能。

處理雙胎之1胎死亡后的處理與胎兒死亡時間有關。孕早期B超發現雙胎之1胎囊消失后，另1胎兒正常發育者可繼續妊娠。孕中期胎兒死亡后，胎兒尚未完全骨化，羊水、組織可以吸收，死胎可成為紙樣兒，生存兒有發生某些異常的危險。孕晚期死亡對生存兒的影響最為嚴重，尤其是單卵雙胎，自確診之時起最好盡早終止妊娠。

明確雙胎類型在孕晚期發現1胎死亡后，要盡快明確雙胎類型以及絨毛膜與羊膜囊的類型，因為并發癥多發生于單卵雙胎，尤其是單絨毛膜及單羊膜囊雙胎中。如能在妊娠20周前鑒別出雙胎的類型有利于預測此并發癥發生，并可進行有目的的干預。鑒別方法主要依靠B超，下列情況提示單絨毛膜雙胎：①單一的胎盤團塊；②兩妊娠囊間隔膜薄或僅見部分分段回聲；③兩胎兒性別一致。如見到單一羊膜囊內2個胎兒，則提示單羊膜囊雙胎；此外，還需注意單一胎盤上2條臍帶附著情況，相距越近，胎盤血管吻合率越高，雙胎輸血綜合征發生機會也越多。分娩時機選擇若考慮為單卵雙胎，且孕周已超過34周者，1胎兒死亡后應立即終止妊娠。本例自發現1胎兒死亡至另1胎兒出生也只有9小時，說明1胎兒死亡后對另1胎兒影響之迅速。此病人若在發現1胎兒死亡后立即行剖宮產，或許能搶救成活另1胎兒。

對孕周尚少，存活兒尚未成熟，不能肯定是單卵雙胎者，可采用期待療法，但孕期要加強管理，監測胎兒生長情況，定期測E3、NST、B超，尤其要重視生物物理評分。對孕婦凝血功能也要進行監測，包括纖維蛋白原、凝血酶原時間、纖維蛋白降解產物(FDP)等。一旦胎兒成熟，要盡早終止妊娠，為保障胎肺成熟，使用地塞米松進行促胎肺成熟治療。

分娩方式分娩方式當以剖宮產為首選，若已臨產也可經陰道分娩，要警惕產后出血發生。

新生生兒處理疑有雙胎輸血綜合征者，要警惕新生兒心力衰竭發生，檢查有無紅細胞增多癥，測定臍血血細胞比容(>0.65)或新生兒外周血血細胞比容(>0.75)就可診斷。治療采用放血(以10 ml/kg體重計算)，同時輸入5％或10％葡萄糖，也可加用血管擴張藥，減少心臟負擔。同時也要注意，由于逆向輸血致存活兒貧血的可能，要及時補充血，本例即為此類。

本例對于雙胎的類型事前缺乏估計，當發現1胎死亡后，未能果斷處理，9小時后行剖宮產時，已出現胎兒窘迫，喪失了最佳時機，新生兒出生后嚴重貧血，缺氧，發生循環呼吸衰竭而死亡。說明雙胎尤其是單卵單絨毛膜雙胎，在妊娠晚期發生1胎死亡后，對另1胎近期和遠期影響較大，若胎兒能成活，要迅速終止妊娠。