特殊情況下胰島素的應用及胰島素的并發癥和不良反應

王武超

糖尿病患者圍手術期胰島素的使用

糖尿病患者空腹血糖>11.1mmol/L，將抑制白細胞和吞噬細胞功能，降低機體免疫力，易感染并使切口愈合延遲，甚至開裂。一般要求術前將空腹血糖控制<8v3 mmol/L，餐后2小時血糖控制<11.1 mmol/L。

初始胰島素劑量的設定①根據患者體重計算初始劑量：0.2～0.3 u/(kg·日)。②以空腹血糖為標準確定初始劑量：FPG(空腹血漿葡萄糖)<13.9 mmol/L，日用量18 U；FPG 13.9～16.7mml/L，日用量24 U；FPG>16.7mmol/L，日用量30u。③三餐分配：早>晚>中。

胰島素劑量的調整餐前血糖數值-正常數值(6.1 mmol/L)=高出值，每高出3mmol/L，在原用量的基礎上增加2U胰島素，直至血糖達到目標值。

注意事項①監測血糖期間，應注意飲食定時、定量，運動有度。②1次調整總量不宜過大，頻度不宜過快，全天增加劑量≤12u。③觀察數日，再根據所測血糖繼續調整，直至三餐前及睡前血糖達標。④如白天血糖達標，僅晨起血糖升高，應注意排除夜間低血糖及黎明現象，同時應夜間加測血糖。

手術日停用皮下胰島素及口服降糖藥物，以每2～5 g葡萄糖給予1u胰島素的濃度進行輸液，同時應注意補鉀治療。

急診手術糖尿病患者的處理①如血糖>13.9 mmol幾，使用鹽水加胰島素治療，4～6 u/小時胰島素，直至血糖<13.9 mmol/L。如緊急手術可邊控制血糖邊手術，并加強血糖監測。②當血糖<13.9 mmol/L后，使用糖加胰島素治療，每2～5g葡萄糖給予1u胰島素的濃度進行輸液，同時應注意補鉀治療。

術后恢復正常飲食前使用糖加胰島素治療，恢復飲食后使用皮下胰島素治療，傷口愈合后可調整為口服降糖藥物治療。

糖尿病酮癥酸中毒胰島素的使用

小劑量胰島素治療方案[0.1 u/(kg·小時)]有簡便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等優點，且血清胰島素濃度可恒定控制在100～200 u/ml。這一血清胰島素濃度可以有效地抑制脂肪分解和酮體的生成。常使用靜脈注射的方法(單獨的靜脈通路)，也可以使用間歇靜脈注射或者間歇肌肉注射，可以考慮加用首次負荷量(10～20 u普通胰島素)。

治療過程中每1～2小時檢查患者血糖、血鉀、尿糖、尿酮體，如患者2小時血糖未下降，將胰島素劑量加倍，當患者血糖下降至13.9 mmol/L，改用葡萄糖加胰島素治療(每3～4 g葡萄糖加1u胰島素)。血糖下降速度控制在6.1 mmol/為宜。當尿酮體消失后，根據患者血糖及進食情況調整胰島素劑量或改為每4～6小時皮下注射胰島素1次。然后逐步恢復平時治療方案。

ICU中使用胰島素治療

ICU中的重癥患者應該更加嚴格地控制血糖水平。相關文獻報道提示，嚴格控制血糖水平有利于患者病情的恢復，故ICU患者常常使用較大劑量的胰島素，有時會使用持續靜脈泵入胰島素以達到控制血糖的目的。與此同時，有許多文獻報道提到了ICU低血糖的問題，故而，嚴密地監測血糖水平，根據患者治療、營養支持的情況隨時調整胰島素劑量就顯得尤為重要。應該在嚴格控制血糖的基礎上，避免低血糖的發生。

胰島素的并發癥和不良反應

低血糖反應最常見。多見于1型中脆性型或2型中重型，特別是消瘦者。一般由于體力活動、運動太多，偶或飲食太少、減量、失時或劑量過大所致。癥狀有饑餓感、頭暈、虛弱、出汗、心悸，甚而出現神經癥狀，如定向失常、煩躁不安、語無倫次、哭笑無常，有時可更嚴重，甚而昏厥、抽搦，狀似癲癇，昏迷不醒，以致死亡。治療中應教會病人熟知此反應而隨時提高警惕，及早攝食糕餅糖食或糖水以緩解，較重者應立即靜脈注射50％葡萄糖>40 ml，繼以靜滴10％葡萄糖直至清醒狀態；有時可先注射胰高血糖素，每次皮下或肌內1mg，如低血糖反應歷時較久而嚴重者還可采用氫化可的松，每次100～300 mg+5％～10％葡萄糖，靜滴。當低血糖反應恢復后，必須謹慎估計下次劑量，分析病情，以防再發。在多次低血糖癥后，由于刺激胰島α細胞及腎上腺，可發生反應性高血糖，由此常導致脆性型，必須盡量避免。

過敏反應少數病人有過敏反應，如蕁麻疹、血管神經性水腫、紫癜，極個別有過敏性休克。此種反應大致由于制劑中有雜質所致。輕者可治以抗組胺類藥物，重者須調換高純度制劑如單組分人胰島素，由于其氨基酸序列與內源性胰島素相同，且所含雜質極少，引起過敏極罕見，或可改用口服藥。必需時還可采用小劑量多次胰島素皮下注射脫敏處理。

胰島素性水腫糖尿病未控制前常有失水失鈉，細胞中葡萄糖減少，控制后4～6日可發生水鈉滯留導致水腫，可能與胰島素促進腎小管回吸收鈉有關，稱為胰島素水腫。

屈光不正胰島素治療過程中有時病人感視力模糊，是由于治療時血糖迅速下降，影響晶狀體及玻璃體內滲透壓，使晶狀體內水分溢出而屈光率下降，發生遠視。但此屬暫時性變化，一般隨血糖濃度恢復正常而迅速消失，不致發生永久性改變。此種屈光突變多見于血糖波動較大的幼年型病者。

胰島素抗藥性極少數患者有胰島素抗藥性，每日胰島素需要量>200U，歷時>48小時，同時無酮癥酸中毒及其他內分泌病引起的繼發性糖尿病者，稱為胰島素抗藥性。此組不包括肥胖、感染、肝病、血友病、白血病、類風濕性關節炎、脂肪萎縮性糖尿病等所致的抗藥性。據近年來多方面研究，認為此種抗藥性屬胰島素免疫反應，由于注射胰島素后血液中產生抗胰島素抗體，一般屬IgG類，尤以牛胰島素易于產生。因而，此處的胰島素抗藥性不要與病理生理中的胰島素抵抗相混淆。

處理方案：①改用單組分人胰島素可明顯減少抗體產生，緩解抗藥性；②試改用口服抗糖尿病藥物及與其相互聯合；③抗體濃度明顯增高的患者，必要時可試服強的松，30～40 mg/日，分3次服，大多也可于1～2周內使胰島素劑量明顯減少，見效后漸減，停用強的松。治療過程中，須密切觀察病情和血糖，以免在抗藥性消退時發生反復嚴重的低血糖癥。

局部反應①注射局部皮膚紅腫、發熱及皮下有小結節發生，多見于NPH或PZI初治期數周內，由于含有蛋白質等雜質所致，改變注射部位后可自行消失，不影響療效。②皮下脂肪萎縮或增生，脂肪萎縮成凹陷性皮脂缺失，多見于女青年及小兒大腿、腹壁等注射部位；皮下組織增生成硬塊，多見于男性臀部等注射部位，有時呈麻木刺痛，可影響吸收，須更換注射部位。