人感染甲型Ｈ１Ｎ１流感（豬流感）診療方案（２００９版）

中華人民共和國衛生部

甲型H1N1流感(Swine Influenza)是甲型(A型)流感病毒引起的豬或人的一種急性、人畜共患呼吸道傳染性疾病。這種病在豬中經常發生，很少導致豬的死亡(豬的病死率為1％～4％)。人類很少感染豬流感病毒，但也發現一些人類感染豬流感的病例，大多數是與病豬有過直接接觸的人。2009年3月，墨西哥和美國等先后發生人感染豬流感病毒，為A型流感病毒，H1N1亞型豬流感病毒毒株，該毒株包含有豬流感、禽流感和人流感3種流感病毒的基因片斷，是一種新型豬流感病毒，可以人傳染人。人感染甲型H1N1流感后的臨床早期癥狀與流感類似，有發燒、咳嗽、疲勞、食欲不振等，還可以出現腹瀉或嘔吐等癥狀。病情可迅速進展，突然高熱、肺炎，重者可以出現呼吸衰竭、多器官損傷，導致死亡。

病原學

甲型H1N1流感病毒屬于正黏病毒科(Orthomyxoviridae)，甲型流感病毒屬(Influenza virus A)。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80～120 nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是血凝素HA、神經氨酸酶NA和M2蛋白。病毒顆粒內為核衣殼，呈螺旋狀對稱，直徑為10 nm。甲型H1N1流感病毒為單股負鏈RNA病毒，基因組約為13.6 kb，由大小不等的8個獨立片段組成。盡管不同亞型之間可以組成很多種流感病毒血清型，但是可造成人感染豬流感病毒的血清型主要有H1N1、H1N2和H3N2。

甲型H1N1流感病毒為有囊膜病毒，故對乙醚、氯仿、丙酮等有機溶劑均敏感，200 ml／L乙醚4℃過夜，病毒感染力被破壞；對氧化劑、鹵素化合物、重金屬、乙醇和甲醛也均敏感，10 g／L高錳酸鉀、1 ml／L升汞處理3分鐘，750 ml／L乙醇5分鐘，1 m1／L碘酊5分鐘，1 m1／L鹽酸3分鐘和1ml／L甲醛30分鐘均可滅活甲型H1N1流感病毒。甲型H1N1流感病毒對熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活；對紫外線敏感，但用紫外線滅活甲型H1N1流感病毒能引起病毒的多重復活。

流行病學

傳染源主要為病豬和攜帶病毒的豬，感染甲型H1N1流感病毒的人也被證實可以傳播病毒。感染這種病毒的動物均可傳播。

傳播途徑主要為呼吸道傳播，也可通過接觸感染的豬或其糞便、周圍污染的環境或氣溶膠等途徑傳播。某些毒株如H1N1可在人與人之間傳播，其傳染途徑與流感類似，通常是通過感染者咳嗽或打噴嚏等。

易感人群普遍易感。患者多數年齡在25～45歲之間，目前報道以青壯年為主，應注意老人和兒童。

高危人群從事養豬業者、在發病前1周內去過養豬、銷售及宰殺等場所者以及接觸甲型H1N1流感病毒感染材料的實驗室工作人員為高危人群。

人感染甲型H1N1流感常發生在冬春季節，豬感染甲型H1N1流感一般發生在夏秋季節。

臨床表現

潛伏期一般1～7天，較流感、禽流感潛伏期長。

臨床癥狀人感染甲型H1N1流感后的早期癥狀與普通人流感相似，包括發熱、咳嗽、喉痛、身體疼痛、頭痛、發冷和疲勞等，有些還會出現腹瀉或嘔吐、肌肉痛或疲倦、眼睛發紅等。

部分患者病情可迅速進展，來勢兇猛、突然高熱、體溫>39℃，甚至繼發嚴重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征、呼吸衰竭及多器官損傷，導致死亡。

體征肺部體征常不明顯，部分患者可聞及濕啰音或有肺部實變體征等。

預后人感染豬流感的預后與感染的病毒亞型有關，大多預后良好；而感染H1N1者預后較差，病死率約為6％。

實驗室檢查①外周血象：白細胞總數一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，并有血小板降低；②血清學診斷：可使用間接ELISA、抗原捕捉ELISA、熒光免疫法等；③反轉錄一聚合酶鏈式反應(RT-PCR)：由于PCR技術具有簡便、快速、靈敏、特異性強等特點，已用于甲型H1N1流感病毒基因的檢測和分子流行病學調查等；④病毒分離：從患者呼吸道標本中(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管吸出物、痰或肺組織)分離甲型H1N1流感病毒。常用的方法有雞胚接種法和細胞培養法。現有的診斷方法中，病毒分離法是較敏感的，但需要2～3周時間。

胸部影像學合并肺炎時肺內可見片狀影像。嚴重病例片狀影像范圍廣泛。

診斷

人感染甲型H1N1流感的診斷主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查等，臨床上早發現、早診斷是治療的關鍵。

人感染甲型H1N1流感的診斷標準①醫學觀察病例：曾到過甲型H1N1流感疫區，或與病豬及甲型H1N1流感患者有密切接觸史，1周內出現流感臨床表現者。列為醫學觀察病例者，對其進行7天醫學觀察(根據病情可以居家或醫院隔離)。②疑似病例：曾到過疫區，或與病豬及甲型H1N1流感患者有密切接觸史(也可流行病學史不詳)，1周內出現流感臨床表現，呼吸道分泌物、咽拭子、痰液、血清H亞型病毒抗體陽性或核酸檢測陽性。③臨床診斷病例：被診斷為疑似病例，且與其有共同暴露史的人被診斷為確診病例者。④確診病例：從呼吸道標本或血清中分離到特定病毒：RT-PCR對上述標本檢測，有甲型H1N1流感病毒RNA存在，經過測序證實，或2次血清抗體滴度4倍升高，可確診為人感染豬流感。

人感染甲型HINI流感診療流程見圖1。

人感染甲型H1N1流感的鑒別診斷人感染甲型H1N1流感應注意與流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒感染、軍團菌肺炎、衣原體、支原體肺炎等鑒別。

治療

對癥支持對疑似和確診患者應進行就地隔離治療，強調早期治療。

對人感染甲型H1N1流感目前主要是綜合對癥支持治療。注意休息、多飲水、注意營養，密切觀察病情變化；發病初48小時是最佳治療期，對高熱、臨床癥狀明顯者，應拍胸片，查血氣。

藥物治療①抗病毒治療：應及早應用抗病毒藥物，可試用奧司他韋(oseltamivir達菲)。達菲是一種神經氨酸酶抑制劑，對甲型H1N1流感病毒可能有抑制作用，劑量75 mg／次，2次／日，療程5天，兒童慎用。從美國最近的甲型H1N1流感病毒感染者中分離出的病毒對奧司他韋和扎那米韋(zanamivir)是敏感的，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。②抗生素：如出現細菌感染可使用抗生素。

中醫辨證治療①毒襲肺衛。癥狀：發熱、惡寒、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽。治法：清熱解毒，宣肺

透邪。參考方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏、柴胡、黃芩、牛蒡子、羌活、生甘草。常用中成藥：蓮花清瘟膠囊、銀黃類制劑、雙黃連口服制劑。②毒犯肺胃。癥狀：發熱、或惡寒，惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、頭身、肌肉酸痛。治法：清熱解毒，化濕和中。參考方藥：葛根、黃芩、黃連、蒼術、藿香、姜半夏、蘇葉、厚樸。常用中成藥：葛根芩連微丸、藿香正氣制劑等。③毒壅氣營。癥狀：高熱、咳嗽、胸悶憋氣、喘促氣短、煩躁不安、甚者神昏譫語。治法：清氣涼營。參考方藥：炙麻黃、杏仁、瓜蔞、生大黃、生石膏、赤芍、水牛角。必要時可選用安宮牛黃丸以及痰熱清、血必凈、清開靈、醒腦靜注射液等。

預防

控制傳染源開展人間和豬類流感疫情監測。一旦發現豬類或其他動物感染甲型H1N1流感病毒，應按照《動物檢疫法》有關規定，對疫源地進行徹底消毒，對病人及疑似病人進行隔離。

切斷傳播途經對發現有病豬的養殖場、曾銷售病豬肉的攤檔、患者所在單位、家庭等進行消毒，對病死豬等廢棄物應立即就地銷毀或深埋；收治病人的門診和病房按禽流感、SARS標準做好隔離消毒：標本按照不明原因肺炎病例要求進行運送和處理。

保護健康人群養成良好的個人衛生習慣，充足睡眠、勤于鍛煉、減少壓力、足夠營養；避免接觸流感樣癥狀(發熱，咳嗽，流涕等)或肺炎等呼吸道病人；注意個人衛生，經常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打噴嚏后；避免接觸生豬或前往有豬的場所；避免前往人群擁擠場所；咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮住口鼻，然后將紙巾丟進垃圾桶；如在境外出現流感樣癥狀(發熱、咳嗽、流涕等)，應立即就醫(就醫時應戴口罩)，并向當地公共衛生機構和檢驗檢疫部門說明。

加強院感控制措施對于疑似病人或確診病人進行隔離并佩戴外科口罩；醫務人員要做好個人防護，加強手衛生，使用快速手消毒劑進行手消毒；發熱門診和感染性疾病科等重點部門的醫務人員應佩戴外科口罩，必要時佩戴護目鏡或防護口罩；對發熱門診和感染性疾病科等重點部門應當加強室內通風。

甲型H1N1流感疫苗：目前只有用于豬的甲型H1N1流感疫苗，還沒有專門用于人類的。就目前情況看，普通的流感疫苗對預防人類甲型H1N1流感沒有明顯效果。