合理用藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

常虹

秋冬季節(jié)是關(guān)節(jié)炎患者一年中最痛的季節(jié)。某些關(guān)節(jié)炎又稱為風(fēng)濕免疫疾病,它包括了一百多種疾病,我國(guó)目前關(guān)節(jié)炎患者估計(jì)有1億以上,且人數(shù)還在不斷增加。最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)炎有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)、骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。本文將重點(diǎn)解讀RA(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)的用藥。

RA治療不能單用止痛藥

病例:

老林3年前患上了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。他聽(tīng)人說(shuō)這種疾病治不好,因此也就沒(méi)到正規(guī)醫(yī)院治療過(guò),只是痛了到藥店買點(diǎn)止痛藥消炎痛服。你也別說(shuō),這消炎痛還真管用,又非常便宜,服個(gè)三五天關(guān)節(jié)就不痛了。反正是治不好,不痛了就停藥。就這樣,老林隨著關(guān)節(jié)疼痛的輕重,時(shí)常吃點(diǎn)止痛藥奏合。今年剛?cè)肭?老林的關(guān)節(jié)疼痛變得更甚了,而且指關(guān)節(jié)也出現(xiàn)了變形,甚至連拿筷子都出現(xiàn)了困難。他這才不得不到市醫(yī)院風(fēng)濕科診治。

用藥指導(dǎo):

非甾體類抗炎藥物目前仍是治療RA患者、緩解疼痛的一線藥物,特別是用于初發(fā)或輕癥病例。它們是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶,使前腺素生成減少而起作用,最終達(dá)到消炎止痛的效果。這類藥物有“老當(dāng)益壯”的阿司匹林,每日需服2～4克,如療效不理想,可酌量增加劑量,有時(shí)每日需4～6克才能有效。一般在飯后服用或與制酸劑同用,亦可用腸溶片以減輕對(duì)胃的刺激;有“寶刀不老”的吲哚美辛(消炎痛),患者如不能耐受阿司匹林可換用本藥,常用劑量25毫克,每天2～3次,每日100毫克以上時(shí)也易產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹瀉、胃潰瘍、頭痛、眩暈、精神抑郁等不良反應(yīng);有“后起之秀”布洛芬和芬布芬,它們的作用與阿司匹林相似,療效相仿,但消化道副作用小。布洛芬每天1.2～2.4克,分3～4次服,芬布芬成人常用量一日0.6g,1次或分2次服用,一日最大量不超過(guò)1克。近年又有芬必得等緩釋制劑上市,每12小時(shí)服藥一次,就有很好的止痛作用。

但必須指出,雖然非甾體類抗炎藥是治療RA的重要藥物,早期合理、規(guī)律地使用往往能減輕關(guān)節(jié)、肌肉疼痛等癥狀,讓患者自我感覺(jué)取得了良好的療效,但這并不意味著僅僅使用非甾體類抗炎藥治療RA就足夠了。因?yàn)榉晴摅w類抗炎藥的作用機(jī)制僅僅是通過(guò)控制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生來(lái)抑制炎癥并減輕疼痛,它并不能抑制疾病本身的發(fā)展過(guò)程。在RA的發(fā)展過(guò)程中,它不能控制關(guān)節(jié)病變的發(fā)展及其他許多關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。如不及時(shí)輔助以其他藥物,關(guān)節(jié)病變往往可持續(xù)發(fā)展至關(guān)節(jié)融合以至功能完全喪失。疾病的發(fā)展還可以導(dǎo)致身體其他器官、系統(tǒng)產(chǎn)生不可逆損傷。因此,對(duì)于RA患者,治療著眼點(diǎn)不應(yīng)僅限于控制癥狀,更應(yīng)積極阻止病程的發(fā)展。這就需要配伍二線藥物(改變病情藥物及細(xì)胞毒藥物)以達(dá)標(biāo)本兼治的目的。

聯(lián)合用藥是上策

病例:

陳先生是一位退休教師,今年年初也被診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。老陳平時(shí)愛(ài)看些有關(guān)醫(yī)藥健康方面的科普雜志,對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎略知一二。他主動(dòng)來(lái)到市醫(yī)院風(fēng)濕科請(qǐng)李主任給制定治療方案。李主任在給老陳應(yīng)用芬必得止痛的同時(shí),又加用了“MTX(甲氨蝶呤)+沙利度胺”。等拿到藥物后一看說(shuō)明書(shū)老陳大叫起來(lái):“李主任今天是不是喝多了?這MTX是抗癌藥,主用于急性白血病的治療,尤其是急性淋巴細(xì)胞性白血病、絨毛膜上皮癌及惡性葡萄胎等效果較好。對(duì)頭頸部腫瘤、乳腺癌、舌咽癌、膀胱癌、睪丸腫瘤、肺癌及盆腔腫瘤也有一定療效;這沙利度胺就是上世紀(jì)致胎兒畸形、臭名遠(yuǎn)揚(yáng)的‘反應(yīng)停,如今主要用于麻風(fēng)病的治療。這怎么也和我的類風(fēng)濕挨不上邊呀?”看來(lái),李主任不費(fèi)一番口舌是難以說(shuō)服老陳了!

用藥指導(dǎo):

治療RA的二線藥物就是指改變病情藥和細(xì)胞毒藥物,前者包括羥氯喹(抗瘧藥)、金諾芬、青霉胺(為一種含有巰基的化合物,因其能結(jié)合銅、汞、鉛等金屬,促使從尿中排出,因此,原來(lái)是治療重金屬中毒的藥物之—)、柳氮磺胺吡啶(口服吸收很少,在腸內(nèi)釋放出磺胺吡啶,通常用來(lái)治療潰瘍性結(jié)腸炎和節(jié)段性回腸炎)和雷公藤等,后者有甲氨蝶呤(MTX,抗癌藥)、環(huán)磷酰胺(抗癌藥)、沙利度胺(反應(yīng)停,對(duì)麻風(fēng)病的治療有獨(dú)特的療效)、環(huán)孢素(器官移植抗排移藥)和硫唑嘌呤(主要用于異體移植時(shí)抑制免疫排斥)等。盡管這些藥物在非RA的治療上多有非凡療效,但他們?cè)赗A的治療上也有舉足輕重的作用。這類藥物從使用至出現(xiàn)臨床療效所需時(shí)間較慢,故又稱為“慢作用藥”。一般認(rèn)為此類藥物可影響病人的異常免疫功能,從而改變RA病情的進(jìn)展,近年來(lái)國(guó)內(nèi)外都提倡早期應(yīng)用此類藥物。不過(guò)這類藥物毒副作用較大,應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)密觀察。

在RA的聯(lián)合用藥中,必須以MTX作為基礎(chǔ)用藥,除非有特殊的禁忌證。因?yàn)榈侥壳盀橹?在治療RA的二線藥物中,沒(méi)有一種藥物在療效和不良反應(yīng)的綜合效益方面可以優(yōu)于MTX,包括近年上市的昂貴生物制劑,也要求與MTX聯(lián)用才能達(dá)到更佳的療效。而MTX價(jià)格低廉,每月治療費(fèi)用僅需5元人民幣。在這類聯(lián)合用藥中推薦使用的配對(duì)藥物有MTX+羥氯喹、MTX+愛(ài)若華、MTX+沙利度胺、MTX+柳氮磺胺吡啶、MTX+雷公藤制劑、MTX+環(huán)孢素A。

濫用激素花錢買罪受

病例:

來(lái)自豫西邊遠(yuǎn)農(nóng)村的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者老楊正在向市醫(yī)院風(fēng)濕病科李主任訴苦:“前些年我老伴陪著我到處看病,花了很多錢,走了很多彎路。可鄉(xiāng)下醫(yī)院沒(méi)有專門的風(fēng)濕科,很多大夫?qū)@個(gè)病并沒(méi)有深刻研究,多是一知半解,有的就是純粹騙錢。我曾經(jīng)去過(guò)一家小醫(yī)院,那個(gè)內(nèi)科主任說(shuō)是軍醫(yī)大學(xué)畢業(yè)的,專治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,每次去了他都拿一個(gè)很復(fù)雜的手槍式的器械給我的足三里穴位這兒注射。效果倒是能‘立桿見(jiàn)影,反應(yīng)很快,一分鐘后馬上身體很輕松,走路也不疼了,但是這種輕松的狀態(tài)只能維持12天,到了第13天就要再去打針。我一共注射了3次,花了四五千塊錢,后來(lái)我才知道他的藥水完全是激素加麻藥,不僅不能治病而且很傷肝腎。”

用藥指導(dǎo):

腎上腺糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱“激素”)是治療RA的三線藥物。應(yīng)當(dāng)承認(rèn),激素對(duì)控制嚴(yán)重RA還是很有幫助的。常用的有強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍及地塞米松等。激素是目前已知的最強(qiáng)的抗炎藥物。盡管如此,但仍不能阻斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情進(jìn)展和關(guān)節(jié)的破壞,而且長(zhǎng)期應(yīng)用還會(huì)產(chǎn)生明顯的副作用,如骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓、細(xì)菌或病毒感染、無(wú)菌性骨壞死等。這些危害并不小于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身的危害。因此,這類藥物在RA的治療中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并仔細(xì)觀察臨床反應(yīng)。具體適應(yīng)證有:①有關(guān)節(jié)外癥狀,如類風(fēng)濕血管炎、心包炎、心肌炎、腎炎等;②急進(jìn)型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,在慢作用藥尚未顯效時(shí)使用,暫時(shí)控制癥狀;③一般治療療效差,為改善生活質(zhì)量短期應(yīng)用。日前傾向于使用小劑量,即小于每日15毫克的強(qiáng)的松,根據(jù)病情在短期內(nèi)可酌情增減。口服激素,可采用一日劑一次于早上八九點(diǎn)時(shí)頓服,這樣可增強(qiáng)療效,減輕不良反應(yīng)。另外要注意,使用激素時(shí)間較長(zhǎng)時(shí),要補(bǔ)充鈣劑和維生素D3以防止骨質(zhì)疏松;病情嚴(yán)重時(shí),激素需大劑量使用,此時(shí)切勿遲疑,以免延誤治療時(shí)機(jī);激素應(yīng)根據(jù)病情逐步減量,切勿突然停藥,以免病情反復(fù)。

米諾環(huán)素也能抗RA?

病例:

張女士患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,是藥店里的常客。農(nóng)諺常說(shuō),“ 一場(chǎng)秋雨一陣寒”,接連兩日的秋雨,裹挾著寒冷的北風(fēng),掃除盡了夏日的炎熱,一下子就步入了中秋的季節(jié)。張女士的癥狀又重了,她請(qǐng)黃藥師幫她再加點(diǎn)藥以提高療效。黃藥師想了想,在張女士原服藥物的基礎(chǔ)上,他建議加服米諾環(huán)素。張女士大惑不解:“米諾環(huán)素是四環(huán)素類抗生素,沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)這類抗生素能治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎呀!”黃藥師說(shuō):“該藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是有效的。這種藥是處方藥,需要醫(yī)生先處方。你不妨去醫(yī)院開(kāi)處方時(shí)再請(qǐng)教請(qǐng)教風(fēng)濕病專家。”張女士一想也是。市醫(yī)院風(fēng)濕科李主任明確告訴她:“米諾環(huán)素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有效”。

用藥指導(dǎo):

1968年國(guó)外首先報(bào)告用四環(huán)素治療14例RA病人取得效果,但一直沒(méi)有推廣應(yīng)用。后來(lái)相繼多西環(huán)素、米諾環(huán)素等新型四環(huán)素類抗生素問(wèn)世,其抗風(fēng)濕新用途才受到重視。1989年,美國(guó)組織6個(gè)臨床中心對(duì)219例RA病人進(jìn)行臨床試驗(yàn),給病人口服米諾環(huán)素(鹽酸二甲胺四環(huán)素,美滿霉素) 100毫克,每日兩次,共服48周。結(jié)果顯示:治療24周后,米諾環(huán)素組病人臨床癥狀,包括關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)壓痛的改善、紅細(xì)胞沉降率的下降以及類風(fēng)濕因子的轉(zhuǎn)陰率均比安慰劑組明顯,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)有人在常規(guī)抗風(fēng)濕治療的基礎(chǔ)上,加用米諾環(huán)素100毫克,每日兩次,治療3～6個(gè)月,認(rèn)為可以明顯地減少疾病復(fù)發(fā)。

米諾環(huán)素是四環(huán)素類抗生素中抗菌作用較強(qiáng)的一種,不良反應(yīng)也更少。米諾環(huán)素又是高脂溶性藥物,易進(jìn)入人體組織和滑膜液等體液中。同時(shí),用于治療RA亦未見(jiàn)導(dǎo)致菌群失調(diào)、增加感染性機(jī)會(huì),因此認(rèn)為,米諾環(huán)素可望成為改善病情的抗RA藥物。

RA禁用祛風(fēng)散寒中成藥

病例:

蔣女士去年被診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,用了一段時(shí)間的西藥,由于副作用較明顯,身體不能耐受,她就停用了西藥。蔣女士想,“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”應(yīng)該是與“濕”有關(guān)吧,自己年輕的時(shí)候確實(shí)經(jīng)常著涼。因?yàn)橥饶_不方便,老去醫(yī)院很麻煩,所以自己開(kāi)始尋找祛風(fēng)散寒的中成藥。誰(shuí)知吃了一段時(shí)間,病情卻越來(lái)越重了。

用藥指導(dǎo):

事實(shí)上,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是由免疫功能失調(diào)引起的,中醫(yī)學(xué)以整體性、動(dòng)態(tài)性、平衡性為特征,在治療免疫性疾病方面具有極大的優(yōu)勢(shì)。但是治療時(shí)要針對(duì)患者具體的情況正確用藥,否則只會(huì)加重病情。而且,在疾病的不同時(shí)期,使用的藥物也是不一樣的。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在臨床上分為活動(dòng)期和緩解期。活動(dòng)期多以邪實(shí)為主,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熾熱、不能屈伸、痛不可觸、身體發(fā)熱、口渴、汗出、體倦乏力、咽痛、小便黃赤、大便秘結(jié),此時(shí)應(yīng)清熱利濕解毒,常用的中成藥有四妙消痹顆粒、四妙丸、二妙丸、濕熱痹顆粒等。此時(shí)一定不能服用具有祛風(fēng)散寒作用的中成藥,如追風(fēng)透骨丸、疏風(fēng)定痛丸、風(fēng)濕骨痛膠囊、小活絡(luò)丹、風(fēng)寒濕痹沖劑、風(fēng)濕液等,否則只會(huì)加重病情。緩解期多為肝腎虧虛、氣血不足,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛變形、活動(dòng)時(shí)痛、痛處固定、肌肉松弛甚至萎縮、皮膚失去彈性、肌膚紫黯、或有皮下結(jié)節(jié)、腰膝酸軟無(wú)力。此時(shí)適合用溫肝腎、補(bǔ)氣血的藥物,如獨(dú)活寄生合劑、健步壯骨丸、益腎蠲痹丸等。需要特別注意的是,一些治療類風(fēng)濕的中藥有明顯的毒副作用,如馬錢子、雷公藤、昆明山海棠等,一定要在正規(guī)中醫(yī)院中醫(yī)指導(dǎo)下規(guī)范使用,使用期間定期復(fù)查血象和肝腎功能。