破解醫(yī)改困境初探

王　寧

(西北工業(yè)大學(xué)陜西西安710072)

摘要本文回顧了中國醫(yī)改30年的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，每向前推進(jìn)一步，都受到整個經(jīng)濟(jì)體制改革的巨大而深遠(yuǎn)的影響，且給醫(yī)療改革留下難以彌合的空檔。認(rèn)為面對結(jié)出的“看病難，看病貴”苦果。必須破解醫(yī)改困境，擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋面，提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，增強(qiáng)基本醫(yī)療服務(wù)的可及性，確保醫(yī)療的公平性與公益性。

關(guān)鍵詞醫(yī)療改革；醫(yī)療體制；公益性

在特定的經(jīng)濟(jì)改革大背景下，中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革循行的是不斷朝著市場化的方向前進(jìn)。更為關(guān)鍵的是，在這個過程中，改革前30年建立起來的社會醫(yī)療保障體系在不斷萎縮，而能與市場化相銜接的保障體制還處在探索階段，沒有及時發(fā)揮作用，從而出現(xiàn)了一個真空地帶，所謂的“看病難、看病貴”就是這個問題的一個表征。

市場化總有失靈的領(lǐng)域，如果政府這只“看得見的手”不能給予及時調(diào)控，而是將問題推給市場，醫(yī)改困境將無法突破。

一、醫(yī)改的四個階段

中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與中國改革開放幾乎同步，歷經(jīng)30年之久，每個階段所面對的問題不同，改革內(nèi)容也各有側(cè)重。

第一階段：1978年到1984年。

這一階段主要圍繞醫(yī)院管理工作展開，針對當(dāng)時事業(yè)單位普遍存在的“大鍋飯”問題，借用經(jīng)濟(jì)手段管理醫(yī)院，以期提高效率。

1979年，時任衛(wèi)生部部長錢信忠在接受媒體采訪時就提出“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”的辦法；同年，衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》；隨后又開展了“五定一獎”和對醫(yī)院“定額補(bǔ)助、經(jīng)濟(jì)核算、考核獎懲”等辦法，并進(jìn)行試點(diǎn)。

1981年3月，衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理暫行辦法》和《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理的意見》。以上所有措施，目的是扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不善經(jīng)營核算的局面，用經(jīng)濟(jì)手段——各種激勵措施，調(diào)動醫(yī)院的經(jīng)營積極性。

第二階段：1985年到1996年。

1985年，以中共十二屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的決定》為標(biāo)志，經(jīng)濟(jì)改革從農(nóng)村向城市推進(jìn)，以加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理為特征的改革思路在各個領(lǐng)域漸次推開。在前些年改革基礎(chǔ)上，對醫(yī)院也推行“放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)”等一系列改革。這一年，號稱“醫(yī)改元年”。

醫(yī)改啟動的標(biāo)志是1985年4月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》(國發(fā)[1985]62號文件)，該文件提出：“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好。”醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的序幕由此拉開。

1989年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務(wù)局《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》(國發(fā)[1989]10號文件)，文件提出五點(diǎn)內(nèi)容：第一，積極推行各種形式的承包責(zé)任制；第二，開展有償業(yè)余服務(wù)；第三，進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；第四，衛(wèi)生預(yù)防保健單位開展有償服務(wù)；第五，衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)行“以副補(bǔ)主”、“以工助醫(yī)”。其中特別強(qiáng)調(diào)“給予衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)三年免稅政策，積極發(fā)展衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)”。這個文件可以看作是對上一個文件的細(xì)化。

1992年9月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點(diǎn)意見》，衛(wèi)生部提出“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”的精神，要求醫(yī)院要在“以工助醫(yī)、以副補(bǔ)主”等方面取得新成績。

從這三個文件看，政府的主旨是“給政策不給錢”，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院要靠經(jīng)營來解決“吃飯問題”。這樣的改革思路，更強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)院的經(jīng)營功能。

第三階段：1997年到2005年。

這一時期的改革，可以說是花開兩枝：一方面對城鎮(zhèn)醫(yī)療體制進(jìn)行改革；另一方面，對醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)權(quán)方面的變革探索。

1997年1月，中共中央、國務(wù)院出臺《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，在醫(yī)療領(lǐng)域主要有改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、改革衛(wèi)生管理體制、積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、改革衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制等內(nèi)容，構(gòu)成此輪改革的基調(diào)。

國務(wù)院辦公廳于2000年2月轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦、衛(wèi)生部等8 部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，隨后陸續(xù)出臺了13個配套政策。

醫(yī)院產(chǎn)權(quán)方面的改革探索在一些地方試點(diǎn)。比如，宿遷公開拍賣衛(wèi)生院，實(shí)現(xiàn)政府資本的退出；無錫市進(jìn)行了醫(yī)院托管制實(shí)驗(yàn)；在一些地方實(shí)行“醫(yī)藥分開”的實(shí)驗(yàn)，以期解決“看病貴”的問題。

第四階段：2005年至今。

2005年，是醫(yī)改爭議最為激烈且公開化的一年。這一年的7月28日，《中國青年報》刊出由國務(wù)院發(fā)展研究中心負(fù)責(zé)的最新醫(yī)改研究報告。該報告認(rèn)為：目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。

同年9月，聯(lián)合國開發(fā)計劃署駐華代表處發(fā)布《2005年人類發(fā)展報告》，指出中國醫(yī)療體制并沒有幫助到最應(yīng)得到幫助的群體(特別是農(nóng)民)，結(jié)論也是醫(yī)改并不成功。

在激烈爭論與反思中，醫(yī)改方向開始有了調(diào)整。

2005年1月，在全國衛(wèi)生工作會議上，吳儀做出批示：解決群眾看病難、看病貴的問題需要標(biāo)本兼治，綜合治理。同年3月，國務(wù)院總理溫家寶也在十屆全國人大三次會議上提出了要切實(shí)解決群眾看病難、看病貴的問題。

2006年9月，成立了由11個有關(guān)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，國家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長共同出任組長，新一輪的醫(yī)改正式啟動。

2007年年初，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托6家機(jī)構(gòu)進(jìn)行獨(dú)立、平行研究，為決策提供參考，后來增加到9家機(jī)構(gòu)。5月底，國家發(fā)改委等部門組織召開中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革國際研討會，對醫(yī)改方案進(jìn)行評審。此后，正式的醫(yī)改方案一直都在醞釀之中。

中共十七大報告首次完整提出中國特色衛(wèi)生醫(yī)療體制的制度框架包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療保障體系，藥品供應(yīng)保障體系四個重要組成部分，這是在新時期對衛(wèi)生醫(yī)療體系構(gòu)成的全面概括。

2008年10月14日，發(fā)改委網(wǎng)站發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》。在該意見稿內(nèi)，對新的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)描述為：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2005年之前進(jìn)行的改革側(cè)重于調(diào)動醫(yī)療服務(wù)供方的積極性，目標(biāo)是利用市場機(jī)制將醫(yī)療服務(wù)這塊餅做大；2005年之后進(jìn)行的新醫(yī)改，關(guān)注點(diǎn)開始瞄準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)的需求方，即如何讓廣大群眾擁有最基本的醫(yī)療保障，不至于因病致貧。

二、改革銜接失當(dāng)導(dǎo)致困境叢生

解放后的前30年，中國建起了一個以預(yù)防為主、中西醫(yī)結(jié)合、低成本覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療服務(wù)體系。1978年，世界醫(yī)療組織在阿拉木圖召開會議，討論“到2000年人人享有醫(yī)療保健”的目標(biāo)，那時，中國的醫(yī)療體制便是世界各國學(xué)習(xí)的典范。

改革開放后，農(nóng)村實(shí)行家庭土地承包制，集體收入沒有了來源，原來用集體積累資金維持的農(nóng)村合作醫(yī)療成了無本之木，無水之魚，要么解體，要么被私人承包。從1980年到1989年，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率從63．8%降到4．8%，幾近消失。

農(nóng)村合作醫(yī)療幾乎消失的惡果是，小病不看，大病看不起，一旦出現(xiàn)大病，則整個家庭陷入經(jīng)濟(jì)困頓之中，因病致貧成為新時期的一個新問題。從1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686．31元增加到2210．34元，增長了2．2倍；而同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計的每人次平均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用，分別由10．9元和473．3元增加到79元和2891元，增長了6．2倍和5．1倍。醫(yī)療費(fèi)用的增長幅度是農(nóng)民收入增長幅度的2．5倍左右，醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了農(nóng)民個人和家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力。即使在經(jīng)濟(jì)相對比較發(fā)達(dá)的江蘇省農(nóng)村，在貧困戶中，因病致貧和因病返貧的也占60％以上。所以，當(dāng)時社會上流傳著這樣的民謠：脫貧三五年，一病回從前。救護(hù)車一響，一頭豬白養(yǎng)。

與農(nóng)村合作醫(yī)療逐漸消失的現(xiàn)象形成對比的是，醫(yī)療資源向城市集中的趨勢非常明顯。1991年中國農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的33．73%，到2000年，所占比例下降為32．07%。我國平均每1000人擁有衛(wèi)生服務(wù)人員3．63人，而農(nóng)村不足2人。直到2008年，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)并沒有出現(xiàn)過歷史性的突破，農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的比例依然不高，甚至與2000年同期相比還有所下降；此外，農(nóng)村所擁有的衛(wèi)生服務(wù)人員也低于平均水平。在城市，計劃經(jīng)濟(jì)時期，每個人都是單位人，擁有公費(fèi)醫(yī)療，在一些企業(yè)里，這一福利甚至惠及子女。企業(yè)改革后，為提高經(jīng)濟(jì)效率，公費(fèi)醫(yī)療成為壓縮成本的刀下祭品，對于經(jīng)營不善的企業(yè)而言，醫(yī)藥費(fèi)只是理論上可以報銷的東西，要看病都需要病人自己先掏錢。這是在1998年實(shí)行城鎮(zhèn)醫(yī)療改革前的情形。

1998年之后，城鎮(zhèn)一部分人(主要由過去體制內(nèi)單位轉(zhuǎn)化而來的人)有了醫(yī)保，但由于醫(yī)療費(fèi)用增長過快，同樣存在看不起病的問題。據(jù)2003年的第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，全國城鄉(xiāng)將近60%的醫(yī)療費(fèi)用是個人自己掏腰包。而且，城鄉(xiāng)居民患病人次數(shù)比1993年增加了7．3億人次，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用下降，患者中自我醫(yī)療的占35．7%，未采取任何治療措施的占13．1%。

城鎮(zhèn)還存在另一個問題，改革使得傳統(tǒng)的就業(yè)方式發(fā)生了根本性變化，造就了很多在非正式單位就業(yè)的人，比如自由職業(yè)者、中小私人企業(yè)從業(yè)人員，他們游離于城鎮(zhèn)醫(yī)保系統(tǒng)之外，且人數(shù)龐大。據(jù)有關(guān)方面的統(tǒng)計，至2005年3月底，城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險參保人數(shù)只有1．2708億人。

上述表明，醫(yī)改向前的每一步推進(jìn)，都受到整個經(jīng)濟(jì)體制改革的巨大而深遠(yuǎn)的影響，且給醫(yī)療改革留下難以彌合的空檔。每一次改革，從試點(diǎn)開始到全面推行，需要幾年的時間。城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險試點(diǎn)始于1993年，5年后才在全國推行；1994年，國務(wù)院研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部與世界衛(wèi)生組織合作，在全國7省14縣開展了“中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點(diǎn)和跟蹤研究。2003年1月16日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財政部和農(nóng)業(yè)部的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，要求“從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2—3個縣(市)先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開”。目前依然處于試驗(yàn)階段，目標(biāo)是到2010年，實(shí)現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

關(guān)鍵的問題是，對政府而言，如果將醫(yī)改始終放在為財政減負(fù)這樣一個位置，不加大為老百姓籌措基本醫(yī)療費(fèi)用，不對醫(yī)院進(jìn)行合理的投資，新醫(yī)改能否見效就是一個值得懷疑的問題。據(jù)聯(lián)合國下屬公共健康機(jī)構(gòu)世界衛(wèi)生組織(WHO)的相關(guān)數(shù)據(jù)，中國政府2006年在醫(yī)藥衛(wèi)生方面的支出還不足中國當(dāng)年國內(nèi)生產(chǎn)總值的1%，在世界衛(wèi)生組織調(diào)查的196個國家中排名第156位。今年“兩會”期間，全國政協(xié)委員、中華醫(yī)學(xué)會秘書長吳明江說：目前國家對醫(yī)院的投入只占到10%，90%的資金需要醫(yī)院自籌。這樣的一個投資結(jié)構(gòu)，等于是把醫(yī)院逼向按贏利機(jī)構(gòu)的模式運(yùn)營。對醫(yī)院而言，如果依然將追求效率擺在首位，并將之層層分解到醫(yī)院的每一個職工身上，看病貴就成了一個死結(jié)。相比而言，看病難只是看病貴的一個衍生后果，如果不是因?yàn)橘F，難就比較容易解決。

三、醫(yī)療保障的公平性與公益性

中國政府表示，將在未來三年內(nèi)斥資8500億元完善醫(yī)藥衛(wèi)生體制，擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋面，增強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，提高基本醫(yī)療服務(wù)的可及性。

在實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)之前，首先要解決以下幾個問題。

首先，一個醫(yī)療制度的公平與否，指標(biāo)并非是單一的看病不掏錢。不掏錢看病不僅會造成醫(yī)療資源的過度浪費(fèi)，對于我們這樣一個發(fā)展中的人口大國，也是不切實(shí)際的幻想。

這就產(chǎn)生一個問題，政府為國民健康花錢，應(yīng)該花在哪？換言之，在資金有限的情況下，醫(yī)保是保大病還是保小病？從資金發(fā)揮效率上看，應(yīng)該是保小病，小病被重視了，很快醫(yī)好了，就不會釀成大病。現(xiàn)在的問題是，有的人覺得小病要自己掏錢，就不愿意到醫(yī)院去看，或者是覺得太貴，沒錢看，最后拖成了大病。

其次，政府為國民健康、醫(yī)療籌措資金，除了品類上僅限于基本醫(yī)療外，在目標(biāo)人群上，應(yīng)該首先保證弱勢群體——窮人和老人，對他們應(yīng)該不分城鄉(xiāng)設(shè)立一個救助制度，而不是靠媒體的偶然呼吁。

最后，堅持低費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)，在這一點(diǎn)上傳統(tǒng)中醫(yī)更具優(yōu)勢，應(yīng)當(dāng)很好地發(fā)揮其作用。如果一如既往地堅持靠機(jī)器看病，龐大的醫(yī)療費(fèi)也許會讓全民享有醫(yī)保的理想變得遙不可及。

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