糖尿病治療也要與時俱進(一)

王建華

糖尿病作為一種罹患甚廣、危害嚴重的慢性病,目前尚不能徹底根治。但隨著對糖尿病研究的不斷深入,當今糖尿病的治療理念較以往發生了很大的變化。與傳統治療模式相比,新的治療理念更趨于科學和理性,更接近疾病的本質,其核心內容就是主張早期聯合用藥、積極強化治療、多重危險因素全面控制達標,保護胰島功能,減少或延緩慢性并發癥的發生。具體表現在以下十個方面的轉變:

一、起始治療由“單一生活方式干預”轉變為“生活方式與藥物干預雙管齊下”

對于新診斷的糖尿病人的治療,傳統做法往往是先從單一的生活方式干預開始,經過一段時間(通常是1～2個月)的觀察,血糖控制仍不理想再啟動藥物治療。然而這種做法至少存在兩個弊端:1、不利于患者血糖盡早控制達標;2、由于“糖毒性”沒得到及時解除,往往會錯失逆轉和修復患者胰島功能的最佳時機。何況讓患者改變原有的生活方式并長期堅持并非易事,事實上絕大多數患者還是要依靠降糖藥物的幫助才能有效控制血糖。

有鑒于此,最新的國內外2型糖尿病防治指南要求,2型糖尿病人一經確診,就應同時啟動生活方式干預及藥物治療,并推薦二甲雙胍作為與生活方式干預共同開始的一線治療藥物。

二、由“階梯式治療”向“早期強化治療”轉變

2型糖尿病的傳統治療模式即所謂的“階梯治療”:先從改變生活方式(飲食控制加運動治療)開始,然后采取單一口服降糖藥治療,無效再聯合用藥,最后不得已才使用胰島素。這種按部就班式的治療模式過于保守,不利于血糖盡快控制達標,患者長時間處于高血糖狀態,不利于延緩和阻止并發癥的發生。此外胰島素應用太遲,有可能錯過修復胰島功能的最佳時機,致使B細胞功能進行性下降的趨勢不可逆轉。

“早期強化治療”是基于近年來大量的循證醫學研究成果而提出的新的治療理念,其益處主要體現在兩個方面:

1、強化治療能夠有效地保護、改善和修復患者自身的胰島功能。許多國內外研究均已證實,對新診斷的單純飲食控制無效的糖尿病患者,采取短期(2周左右)胰島素強化治療,其中部分病人可以不用藥物僅靠飲食控制便可獲得長期良好的血糖控制。另有研究發現,有些已對口服降糖藥產生繼發性失效的患者經過一段時期的胰島素強化治療,可以再次恢復對口服降糖藥的藥效而停用胰島素。這一切都證明,早期胰島素強化治療確實有助于患者胰島功能的恢復。

2、強化治療能夠顯著減少糖尿病的慢性并發癥,尤其是微血管并發癥,這從DCCT、UKPDS等許多大型臨床研究已經得到證實。DCCT的后續研究(即EDIC研究)還發現,在DCCT研究結束十幾年以后,盡管強化治療組和一般治療組的HbA1c在同一水平,但這兩組患者微血管和大血管病變的發生率存在顯著的差別,曾經接受過強化治療的那一組患者慢性并發癥的發生率僅為常規治療組的一半。這一事實告訴我們,血糖控制存在“代謝記憶效應”,早期強化治療可使病人在減少微血管病變、心血管事件及死亡等方面長久獲益,這種益處甚至在停止強化治療若干年以后仍有體現。需要提醒的是:強化血糖控制必須選取合適的治療對象,并高度重視低血糖的潛在危險。ACCORD試驗證實:對于病程較長、心血管危險因素較多或已存在心血管疾病的老年2型糖尿病患者,嚴格控制血糖不但不能降低反而會增加其心血管事件的發生率和病死率。因為這部分人對低血糖的耐受性較差,而嚴重低血糖可增加心血管死亡風險。一般說來,強化治療更適合于初發、年輕、沒有血管并發癥的糖尿病患者。

三、由“首選口服降糖藥”向“早期應用胰島素”轉變

UKPDS研究顯示,由于胰島素抵抗持續存在,胰島B細胞的功能隨著病程發展而進行性下降。在確診糖尿病之時,胰島功能已喪失過半,而且還將以每年4%~5%的速度遞減,大約5年之后,胰島功能僅保留25%,10年以后胰島功能幾乎完全衰竭。在以往的糖尿病治療中,往往片面追求降糖效果而不注重對胰島功能的保護,大量使用一些長效、強效胰島素促泌劑(如優降糖),這種“鞭抽病牛”式的做法,加速了患者胰島B細胞的衰竭,隨之而來的就是藥物繼發性失效。而早期補充胰島素,不僅能使血糖迅速控制達標,還可以減輕自身胰島B細胞的負擔,有利于改善和修復自身的胰島功能,使血糖長期維持正常,從而減少或延緩各種并發癥的發生。

四、由“胰島素促泌劑”向“胰島素增敏劑”轉變

目前認為,2型糖尿病的病因主要是“胰島素抵抗”(即機體對胰島素不敏感),而“胰島素不足”則是次要的。此外,前者還是血脂紊亂、高血壓、高血凝、腹型肥胖等多種代謝異常的源頭以及心血管疾病等慢性并發癥的罪魁禍首。因此,對于2型糖尿病的治療必須從源頭抓起,解決“胰島素抵抗”,進而實現對高血糖及其他各種心血管危險因素的控制,保護胰島B細胞,延緩2型糖尿病的進展,減少糖尿病慢性(大血管和微血管)并發癥的發生率。

不恰當地過度使用胰島素促分泌劑(如優降糖),不但不能保護胰島B細胞,反而會加速胰島B細胞的衰竭,導致降糖藥物繼發性失效。相反,胰島素增敏劑(如噻唑烷二酮類)可以直擊胰島素抵抗,對胰島B細胞和大血管均有保護作用,不僅有利于實現長期穩定的血糖控制,延緩2型糖尿病進展,而且可以減少糖尿病微血管和大血管病變的發生率。

五、由“普通胰島素促泌劑”向“早時相胰島素促泌劑”轉變

早時相(第一時相)胰島素分泌對體內葡萄糖正常代謝十分重要,其主要作用是抑制肝糖輸出和脂肪分解。早時相胰島素分泌缺陷致使進餐后肝糖輸出不能被抑制以及脂解加速、糖異生增加,由此造成餐后高血糖和高胰島素血癥,加速胰島B細胞的衰竭。現已知,2型糖尿病的早期即已出現早時相胰島素分泌缺陷,而早時相胰島素促分泌劑具有“快進快出”的優點,可明顯改善胰島B細胞早時相胰島素分泌,產生類似生理性胰島素分泌的模式,因此可以較好地降低患者的餐后血糖水平,同時避免了藥物對胰島B細胞的持續過度刺激,不僅低血糖風險小,而且對胰島B細胞具有一定的保護作用。

(未完待續)