維持血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染影響因素及其交互作用研究

梁勛樞，李金梅，江春錦，陸鳳明

廣西貴港市平南縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西貴港 537300

維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis,MHD）是一種常見的治療慢性腎功能衰竭的方法，通常用于慢性腎臟病患者[1]。中心靜脈導(dǎo)管治療常見的并發(fā)癥之一是中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection, CRBSI）。在我國，CRBSI的發(fā)生率為4.9%[2]。而70%左右的CRBSI是可以避免的[3]。因此，預(yù)防CRBSI成為MHD治療中的重要問題。針對CRBSI的危險因素，國內(nèi)外學(xué)者已展開許多探討，但各研究所涉及的因素千差萬別，截至目前，未出現(xiàn)任何系統(tǒng)總結(jié)的相關(guān)文獻[4]。此外，不同因素之間的相互作用可能會導(dǎo)致患者發(fā)生CRBSI的風險增加。因此，本研究回顧性選取2019年9月—2022年9月貴港市平南縣人民醫(yī)院行維持血液透析的299例患者的臨床資料，旨在分析維持血液透析患者CRBSI的影響因素及其交互作用，為預(yù)防和減輕中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院行維持血液透析使用中心靜脈導(dǎo)管治療的299例患者的臨床資料。按照是否感染分感染組（25例），未感染組（274例）。

1.2 診斷標準

CRBSI的診斷標準[5]如下：①患者有中心靜脈導(dǎo)管置管病史；②出現(xiàn)置管部位的炎性反應(yīng)，如紅腫和疼痛等；③從外周血液或?qū)Ч艹檠獦颖局信囵B(yǎng)出病原菌，且至少有1次結(jié)果呈陽性，而且未發(fā)現(xiàn)其他血行感染的明確來源。

1.3 納入與排除標準

納入標準：腎衰竭患者，需要進行血液透析治療；中心靜脈導(dǎo)管置管時間≥3 d，維護均在本院完成；年齡＞15歲，臨床資料完整；生活基本能自理，認知功能正常。

排除標準：存在其他感染病史或感染狀態(tài)者；治療期間死亡者；存在嚴重的肝、心肺等重要器官功能異常者；存在免疫系統(tǒng)疾病等自身免疫性疾病者。

1.4 方法

臨床資料中，基本情況涉及性別、年齡、婚姻狀況等概括性信息，臨床特征信息則包括留置時間、置管部位、原發(fā)疾病、合并癥狀、血清白蛋白（Albumin, ALB）、血肌酐（Serum Creatinine，SCr）、尿素氮（Blood Urea Nitrogen, BUN）、血小板（Platelet, PLT）水平。患者在入院后清晨空腹狀態(tài)時取靜脈血，采用血生化分析儀檢測ALB、SCr、BUN、PLT水平。

1.5 觀察指標

比較兩組患者CRBSI發(fā)生情況，分析患者發(fā)生CRBSI的影響因素，對CRBSI影響因素進行交互作用分析。

1.6 統(tǒng)計方法

利用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料（年齡、ALB、SCr等）以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料（性別、婚姻狀況等）以例數(shù)（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。相乘交互作用采用Logistic回歸模型分析。相加交互作用采用Andersson等編制的Excel進行分析，利用相對超額危險度比（Relative Excess Risk of Interaction,RERI）、歸因比（ Attributable Proportion, AP）和交互作用指數(shù)（Synergy Index, S）及其95%CI評估CRBSI影響因素之間是否存在交互作用，若RERI和AP值95%CI不包括0，S值95%CI不包括1則有相加交互作用[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者單因素分析

兩組患者年齡、置管部位、置管時間、ALB、BUN、SCr比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表1。

表1 兩組患者單因素分析

2.2 維持血液透析患者CRBSI多因素分析

將維持血液透析患者CRBSI（感染=1，非感染=0）作為因變量，將單因素分析中有顯著的因素[年齡（原值輸入）、置管部位（≥14 d=1，＜14 d=0）、置管時間（股靜脈=1，頸內(nèi)靜脈=0）、ALB（原值輸入）、BUN（原值輸入）、SCr（原值輸入）]作為自變量進行多因素分析。多因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示：患者年齡≥60歲、置留部位為股靜脈、置留時間≥14 d、ALB＜30 g/L是CRBSI的獨立危險因素（P均＜0.05），見表2。

表2 維持血液透析患者CRBSI多因素分析

2.3 維持血液透析患者CRBSI影響因素交互作用分析

交互分析結(jié)果顯示，ALB＜30 g/L與置管位置在股靜脈存在相乘交互（P＜0.05），不存在相加交互作用（RERI、API的95%CI包含0，S的95%CI包含1），見表3。

表3 CRBSI影響因素交互作用分析

3 討論

血液透析是一種常見的治療慢性腎臟疾病的方法。然而，患者在治療過程中可能會面臨CRBSI的風險。本研究調(diào)查顯示，CRBSI總發(fā)生率為8.36%，本研究結(jié)果與歐婷婷等[7]的研究結(jié)果（4.49%）存在差異，可能是感染發(fā)生情況受地區(qū)、醫(yī)療、衛(wèi)生條件的影響有較大關(guān)系。本研究中，年齡、置管部位、置留時間、ALB＜30 g/L是CRBSI的危險因素。年齡≥60歲是CRBSI的獨立危險因素，與汪慧智等[8]研究一致。可能是隨著患者年齡增加，機體內(nèi)器官功能逐漸衰退，導(dǎo)致免疫和抵抗力下降，血管條件驟然變差，身體承受能力下降，極易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染[9]。頸內(nèi)靜脈和股靜脈是常用的置管部位。股靜脈置管在腹股溝和會陰部進行，此位置的皮膚非常濕潤，容易受到污染[10]。在暴露時間相同的情況下，長時間置留中心靜脈導(dǎo)管的患者比短時間置留導(dǎo)管的患者更容易發(fā)生CRBSI。本研究以14 d作為時間分界，結(jié)果顯示，導(dǎo)管置留時間≥14 d是影響CRBSI的危險因素，此結(jié)果與張琳[11]的研究結(jié)果一致。長時間的導(dǎo)管置留會導(dǎo)致導(dǎo)管周圍的皮膚和黏膜受損，進而導(dǎo)致細菌易于感染，并且隨著時間的推移，導(dǎo)管周圍的細菌數(shù)量也會逐漸增加，從而增加了CRBSI的發(fā)生風險。ALB的降低會影響靜脈內(nèi)導(dǎo)管的壁層，并促進微生物的附著和生長，進而增加導(dǎo)管插管后發(fā)生CRBSI的風險[12]。此外，ALB作為反映機體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標，患者ALB越低說明其營養(yǎng)狀態(tài)越差，疾病感染率相對越高。

交互作用分析是對于兩個或多個自變量相互作用的影響進行分析和解釋的過程。交互作用發(fā)生時，自變量之間的影響不再是簡單的加和，而是存在相互之間的影響和關(guān)聯(lián)。本研究中ALB＜30 g/L與置管位置在股靜脈存在相乘交互作用（P＜0.05），不存在相加交互作用（RERI、API的95%CI包含0，S的95%CI包括1）。這意味著當患者置管位置在股靜脈且ALB＜30 g/L時，患者更容易發(fā)生CRBSI。

綜上所述，維持血液透析患者CRBSI的影響因素為患者年齡、置留部位、置留時間、ALB。ALB＜30 g/L與置管位置在股靜脈之間存在相乘交互作用。本研究為醫(yī)務(wù)人員進行血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管治療提供一些參考依據(jù)。此外，醫(yī)護人員需要加強對血液透析患者的宣教和培訓(xùn)，提高患者的自我管理能力，以降低感染的風險。本研究是單中心的回顧性研究，樣本量相對較小，不能代表所有血液透析患者CRBSI的危險因素，因此需要進行大規(guī)模、多中心、前瞻性研究來驗證結(jié)果的可靠性。