重癥有機磷中毒的門診急救分析

畢立雄

【摘要】 目的 觀察血液灌流(HP)與血液透析(HD)聯合治療重癥有機磷中毒療效。方法 將60例重癥有機磷中毒患者隨機分為治療組及對照組，對照組采用常規綜合治療，治療組在對照組基礎上輔以HP + HD聯合治療。結果 經過治療，治療組各項指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 在急性有機磷農藥中毒治療中，在綜合治療的基礎上采用HD+HP可明顯減少阿托品的用量，縮短患者昏迷時間，贏得搶救的時機，提高搶救成功率，降低死亡率，值得在臨床推廣。

【關鍵詞】 重癥有機磷中毒；急救；血液灌流；血液透析

急性有機磷農藥中毒占農藥中毒人數的80%以上^［1］。HP+HD可以清除機體內源性和外源性毒物，目前已經成為臨床搶救急性藥物、毒物中毒的首選措施。本院自2003年1月至2008年1月對60例重癥有機磷中毒患者采取常規治療的基礎上輔以HP + HD聯合治療，療效顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例均為本院收治的重癥有機磷中毒患者，男25例，女35例；年齡16~64

歲，平均42.7歲；服毒至就診時間1~5 h；均為口服中毒，農藥量50~800 ml不等；血膽堿酯酶45~600 IU；服毒種類：甲胺磷27例，樂果12例，敵敵畏10例，氧化樂果9例，1605農藥2例；患者均具有不同程度的昏迷、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等急性重癥有機磷中毒的特征，入院時均表現為昏迷、呼吸困難、抽搐、血壓偏低、心率> 120 次/ min，瞳孔縮小、面色蒼白；按照隨機原則，設治療組30例和對照組30例。兩組患者性別、年齡、農藥種類及臨床表現比較經檢驗差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療及方法 對照組：患者入院后給予常規徹底洗胃、清洗污染皮膚、導瀉、靜脈使用氯磷定、阿托品及機械通氣等內科綜合治療，酌情輸注新鮮血液等生命支持治療，視患者病情行氣管插管呼吸機給氧和心電監護等綜合治療；治療組：在對照組基礎上行HP和HD，取橈動脈和肘正中靜脈穿刺或股靜脈穿刺插管建立血管通路，炭腎在前，透析器在后，用生理鹽水、肝素鹽水(36 mg肝素加500 ml生理鹽水) 各1000 ml沖洗灌流器并完全排氣。肝素首次劑量為1.0~2.0 mg/kg，以后每半小時給予8~10 mg維持，有出血傾向者無肝素治療。用碳酸氫鹽透析液，血流量150~200 ml/min，透析液流量500 ml/min。根據病情進行超濾，超濾開始2000 ml/h，肺水腫情況改善后改為500 ml/h，時間2~3 h，采用廊坊生產的YTS2150型一次性炭腎行血液灌流及F6透析器行血液透析。治療次數依病情而定。

1.3 觀察指標及療效評定標準 觀察兩組患者的昏迷清醒時間、阿托品化時間，阿托品用量、膽堿酯酶(ChE)恢復時間(賽得瑞亞ChE試紙比色法，正常值30~80 u，ChE活力>正常值60%為治愈標準)、平均住院天數和死亡率。

1.4 統計學方法 使用SPSS 13.0 統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組患者的昏迷清醒時間、阿托品化時間，阿托品用量、ChE恢復時間(賽得瑞亞ChE試紙比色法，正常值30~80 u，ChE活力>正常值60%為治愈標準)、平均住院天數、死亡率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05＝，見表1。

3 討論

重度有機磷農藥中毒病情兇險，有機磷進入體內后能迅速與ChE結合形成磷?；憠A酯酶，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經受到持續沖動，導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統癥狀，嚴重者可因昏迷、呼吸衰竭及心力衰竭等并發癥而死亡。搶救過程中需爭取時間，進行綜合治療。

血液凈化技術可有效地將毒物及其代謝產物從血液中清除。HP利用特殊設計的活性炭或合成樹脂的吸附作用，與蛋白競爭，能讓溶解在血液中的有毒物質吸附到活性炭上，從而使這些有毒物質從血液中清除掉，對分子量較大、脂溶性較高、在體內易與蛋白結合的藥物或毒物的中毒療效較好。它作為一種成熟的臨床技術，已廣泛應用于各種藥物、毒物急性中毒的搶救。此外血液灌流還清除有機磷農藥的有機溶質(苯、二甲苯等)，減輕了其對中樞神經系統的抑制^［2］。HD治療中毒的機制是通過透析液中的成分與血液中的小分子物質成分以彌散的方式不斷進行交換，從而起到清除毒素的作用，同時可以糾正內科綜合治療中因大量補液引起的水、電解質紊亂，避免了因水、電解質紊亂導致心律失?；蛩劳?sup>［3］。單純HP不能超濾過多的水分，不能糾正酸中毒和電解質紊亂，并且容易存在血液凝固而使灌流中斷或療效降低。HD一般對水溶性毒素及蛋白結合率低的毒素清除作用好，而對脂溶性或蛋白結合率高的毒素清除率較差。而HD+HP有互補作用，通過吸附和透析作用，既能較好地清除血中各種毒物或藥物，又可以維持內環境的相對穩定，減少多臟器功能衰竭的發生，降低病死率^［4］。另外，人體組織器官吸收有機磷農藥后產生一種強烈應激，從而造成機體一系列炎癥反應。HD+HP串聯能減輕此種炎癥反應，阻斷惡性循環，降低炎癥反應導致的組織器官損傷^［5］。還可以阻止炭粒進入血液中，防止栓塞并發癥的發生。

綜上所述，在急性有機磷農藥中毒治療中，在綜合治療的基礎上采用HD+HP可明顯減少阿托品的用量，縮短患者昏迷時間，贏得搶救的時機，提高搶救成功率，降低死亡率，值得在臨床推廣。

參考文獻

［1］ 劉仁樹,黃建群,史以玨,等.現代急診內科學.人民軍醫出版社,2003：472.

［2］ YangPY,Lin JL,Hall A ,et al. Acute ingestion poisoning with insecticide formulations containing the pyrethroidpermethrin ,xylene , and surfactant:a review of 48 cases. J Toxicol Clin Toxicol,2002,40:107.

［3］ 王質剛.血液凈化學.北京科學技術出版社,2003:357-360.

［4］ 彭艾,孫連增,李玲,等.血液灌流治療急性重度敵敵畏患者的觀察.中華內科雜志,2000,39(10):699-700.

［5］ 夏成云,周京國,謝建平,等.內皮素與急性有機磷農藥中毒后多器官障礙綜合征的相關性研究.中華急診醫學雜志,2004,13(5):328-330.