以副癌綜合征為首發癥狀的肺癌1例

摘要：原發性支氣管肺癌是當今世界上發病率和死亡率增長最快的惡性疾患。肺癌患者可以原發瘤、全身癥狀或副癌綜合征為主要癥狀。而副癌綜合征卻常常被基層醫生所忽視而造成誤診、漏診，延誤救治時機，故臨床醫生應提高基本功，做到早發現、早診斷、早治療以提高癌癥患者生存率。以下介紹1例以為杵狀指、雙膝關節疼痛主要癥狀的副癌綜合征患者于我院確診為肺癌的經過，期冀對基層臨床醫師有所幫助。

關鍵詞：副癌綜合征；杵狀指；雙膝關節痛

1 臨床資料

1.1病例 患者王某，女，67歲，主因\"杵狀指、雙膝關節疼痛4個月\"于2014年10月收住天津醫科大學濱海醫院內科。曾吸旱煙史40年，已戒6個月。患者于入院前4個月發現遠端指軟組織增生、指甲變圓，呈對稱性指膨大，伴雙膝關節疼痛，曾于當地診所診斷為：類風濕性關節炎，經口服\"糖皮質激素及非甾體類抗炎藥\"后癥狀無緩解，且逐漸加重，遂至濱海醫院就診。查體：T：36.7℃，R：18次/min，P：80次/min，BP：120/80mmHg，神志清楚，查體合作，全身淺表淋巴結未觸及腫大，雙側瞳孔等大正圓，鞏膜無黃染，結膜無蒼白，口唇無發紺，頸軟，胸廓對稱，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音，心音聽診有力，心率80次/min，律齊，腹平軟，無胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛，腸鳴音4次/min，雙下肢無水腫。杵狀指，雙膝關節無畸形、紅腫。

1.2入院檢查 雙下肢長骨X線檢查：脛腓骨新骨骨膜形成。胸部正位X片、胸部CT示：右上肺結節影，考慮肺占位性病變。經纖維支氣管鏡檢查取組織活檢，病理回報：腺癌。

1.3診治經過 患者女性，67歲，長期吸旱煙史，此次因杵狀指、雙膝關節疼痛4個月就診入院，胸部正位X片、胸部CT提示右上肺結節影，纖支鏡檢查確診為鱗癌。入院診斷：原發性支氣管肺癌伴肥大性肺性骨關節病。經外科手術切除病灶治療后，關節疼痛癥狀得到明顯緩解。

2 討論

肺癌是對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，據相關研究表明男性的肺癌發病率和死亡率均占所有惡性腫瘤的第1位，女性占發病率第2位，死亡率第2位。肺癌的臨床表現比較復雜，癥狀和體征的有無、輕重以及出現的早晚，取決于腫瘤發生部位、病理類型、有無轉移及有無并發癥，以及患者的反應程度和耐受性的差異等等相關。肺癌早期癥狀常很輕微，甚至可沒有任何不適。中央型肺癌癥狀出現早而且很重，周圍型肺癌癥狀出現晚而且很輕微，甚至可以無癥狀，常通過體檢發現。肺癌的癥狀可以分為：局部癥狀、全身癥狀、肺外癥狀、浸潤和轉移癥狀。①局部癥狀中咳嗽是最常見的癥狀，以咳嗽為首發癥狀的大約占35%～75%，痰中帶血或咯血也是肺癌的常見癥狀，以此為首發癥狀者約占30%，胸痛為首發癥狀者約占25%，常表現為胸部不規則的隱痛或鈍痛，約有10%的患者以胸悶氣急為首發癥狀，多見于中央型肺癌，特別是肺功能較差的患者。有5%～18%的肺癌患者以聲音嘶啞為第一主訴，通常伴隨有咳嗽；②全身癥狀可見發熱及消瘦及惡病質，導致發熱的有兩種原因，一種是炎性發熱，由肺癌導致的阻塞性肺炎導致的發熱，一種是癌性發熱，由腫瘤壞死組織被身體吸收導致的發熱；消瘦及惡病質肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲減退，腫瘤生長和毒素引起消耗增加等等，引起的嚴重的消瘦、貧血、惡病質；③肺外癥狀，由于肺癌所產生的某些特殊活性物質（包括激素、抗原、酶等），患者可出現一種或多種肺外癥狀，常可出現在咳嗽，胸痛等典型癥狀之前，臨床上以肺源性骨關節增生癥較多見，主要表現為柞狀指（趾），長骨遠端骨膜增生，新骨形成，受累關節腫脹、疼痛和觸痛。長骨以脛排骨、肱骨和掌骨，關節以膝、踝、腕等大關節較多見。柞狀指、趾發生率約12%，主要見于鱗癌；其次可見增生性骨關節病，主要見于腺癌；④轉移，包括淋巴轉移及其他臟器轉移。本例患者為以副癌綜合征為首發的肺癌患者，副癌綜合征（paraneop lastic syndrome）指肺癌非轉移性胸外表現。可為局部或全身病變，如杵狀指、分泌抗利尿激素等。副癌綜合征可出現骨膜增生、關節腫痛、杵狀指（趾）、肌無力、共濟失調、男性乳房發育、高鈣血癥，或出現Cushing綜合征，除此還有神經肌肉癥狀，包括小腦皮質變性、周圍神經病變等或合并黑色棘皮病。同時杵狀指（趾）常常是肺癌早期的唯一癥狀，或與肥大性骨關節病同時存在。副癌綜合征與肺癌所致的直接侵蝕、轉移、阻塞壓迫無關，常不為基層臨床醫生所了解，因而發生誤診、漏診，貽誤早期救治時機。

副癌綜合征一般在腫瘤尚未暴露之前即可有本征，可成為早期診斷的線索，有利于提高治愈率，副癌綜合征產生機制復雜，臨床表現多種多樣。結締組織和皮膚病變約占到1/3左右；神經肌肉綜合征約占1/6；血管、胃腸道和血液系統的異常約占1/6。目前肺癌的早期診斷率極低，約80%的肺癌確診病例失去了外科手術的機會，因此肺癌的早期發現，早期診斷，早期治療對肺癌患者的預后有很重要的關系，臨床醫生接診患者后，需要全面了解肺癌的典型癥狀及肺外表現（副癌綜合征），臨床醫生需要對其臨床表現熟知，尤其是對肺癌高危人群，更應高度警惕。除了觀察有無聲音嘶啞、有無頭面部和上肢水腫、有無靜脈怒張上腔靜脈受壓迫等表現、及是否存在Horner綜合征、頸部淋巴結腫大、胸廓異常、胸膜腔積液、心包腔積液等體征外，還應仔細觀察有無相關副癌綜合征臨床表現，盡量避免因出現漏診而延誤病情，從而對肺癌患者做到早期發現，早期診斷，早期治療，而提高肺癌患者的治療效果，提高肺癌患者的生存率。

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編輯/哈濤