《內經》中“兩感于寒”臨證應用體會

張守林

【關鍵詞】 兩感于寒；病案；體會

《素問?熱論篇》曰：“兩感于寒者，病一日，則巨陽與少陰俱病…；二日則陽明與太陰俱病…；三日則少陽與厥陰俱病…”。“兩感于寒”的病機是表里同病。臨證中兩感證雖然兩經同病，證情復雜，依據臟腑表里的關系，細致診斷，大膽用藥，常可起危疴而速效之間。

1 巨陽與少陰俱病

患者男，38歲。因頭痛，惡心發熱，于2005年9月12日住院。治療7 d無效，求于吾會診，閱病歷，常規輸液，解熱鎮痛之類治不效。昏睡口唇燥裂，口角粘滿血痂，出氣粗熱，時而譫語，目光呆滯，表情淡漠，頭痛口干，小便短赤滴瀝，舌質絳紅芒刺，苔灰黑焦，舌質裂紋縱橫，脈洪大勢洶，重按如絲。

證候分析：寒客巨陽，則頭痛、惡寒、身熱；治療不當，巨陽寒邪不解而化熱，則循經內傳少陰，熱灼營血，則神明不安，故見昏睡煩躁，時而譫語；血熱妄動則尿血，小便短赤；熱傷營陰，神明失養，則表情淡漠，目光呆滯；舌質絳芒刺生，苔焦裂，脈洪大，重按如絲，在表之邪尤盛，在里則陰血已耗。故病屬巨陽與少陰俱病，治以內清外透，表里同治之法，佐以涼血止血。

處方：連翹30 g、梔子15 g，黃芩、金銀花各10 g，元參、麥冬、毛根各30 g，竹葉、木通各6 g，丹皮15 g、小薊15 g、琥珀3 g，2劑。

二診：患者精神明顯好轉，時有小煩，小便微黃，舌紅，苔薄黃，脈細略數，巨陽少陰熱邪已折，有正復邪退之勢。調方于下：連翹、梔子、黃芩、生地、元參、麥冬、丹皮、小薊，竹葉、甘草梢，白茅根,琥珀,5劑服畢，痊愈 出院。

2 陽明與太陰俱病

患者女，9歲，因高熱不退于2006年4月4日住院治療。7 d未見明顯好轉，患兒表情淡漠，昏睡譫言，口唇干裂，鼻孔氣熱而布有血痂，不能食，食則即吐，腹脹如鼓，大便閉結已7 d，小便黃短，舌質紅芒刺，苔白厚干，脈滑，浮取似洪，沉取略弱。

分析：感寒不解，化熱客于陽明胃經，食則即吐，內傳脾經，脾被熱壅，則腹脹如鼓，客于陽明大腸經大便閉結，小便黃短，表情淡漠而譫言。內傳太陰肺經，肺被熱熏，熱氣上炅于鼻道絡脈而成血痂，口唇干裂而不潤；舌質紅芒刺，苔白厚干，脈浮取似洪，皆陽明熱盛之象；脈沉取乃減，是熱盛耗損太陰陰津之象。屬陽明與太陰俱病，當用陽明與太陰俱治之法。

處方：生石膏50 g、生地、麥冬、元參各20 g，枳實、厚撲、大黃15 g（后下），芒硝（沖）各10 g，沙參15 g，麥芽30 g，1劑。

二診：次日復診，患兒意識清楚，表情明快。其母代述，藥后未嘔吐，解大便3次，熱臭難聞。此后腹脹明顯減輕，思飲面湯半碗，食后稍脹，輕咳；舌紅，苔白厚干。其陽明已通，余熱不盡。當清瀉陽明之余熱，調達太陰之氣機：生石膏、沙參、瓜萎、厚撲、枳實、大白、二丑、川軍、炒卜子，7劑。身體恢復良好。

3 少陽與厥陰俱病

患者女，68歲，2005年11月27日初診。數日不愈，癥見時覺發冷，體溫40.2℃，咽干不

欲飲，口苦不思食，胸脅滿痛，心煩氣促，昏睡譫語，口唇燥裂布滿血痂，日流鼻血數次，四肢時而抽搐，手足厥冷過腕踝，嘔吐飯食，脈細弦數，舌質紅絳裂紋，苔花剝而干。

分析：少陽受病，故時覺發冷身熱，咽干不欲飲，口苦不思食，胸脅滿痛；少陽之邪內傳，直入厥陰，故身體灼熱不解，入心包經則心煩氣促，昏睡譫語，手足厥冷。心包乃血宮之處，受熱則血行妄動，故見唇鼻衄血；熱盛擾動肝風，則見四肢抽搐；舌質紅絳裂紋乃熱入厥陰兼陰津受損之象，苔花剝而干為邪熱入里而表熱猶在之故。治以外解少陽，內清厥陰之法。

處方：柴胡15 g，黃芩、半夏、竹葉各10 g、丹皮、元參、生地、連翹、麥冬各20 g，蓮心4 g，鱉甲30 g，生龍牡、勾藤各20 g，2劑。

二診：諸癥皆退仍有口苦而干，惡心，咳嗽，食后脘悶不解，舌紅，脈弦。此乃少陽仍有停留之候，擬小柴胡加減：柴胡、杏仁、竹茹，草果，姜半夏、太子參、黃芩，龍膽草，麥冬。3劑進畢而痊愈。

4 體會

“兩感于寒”是《內經?熱論篇》論述的較為復雜的一種病候，其病變特點是表里兩經俱受其病。①“巨陽與少陰俱病，則頭痛，口干而煩滿”。既見巨陽被寒的頭痛、發熱，又見寒邪化熱，循經入里，少陰經的口干心煩，昏睡譫語，舌質紅絳等證；②“陽明與太陰俱病，則腹滿，身熱，不欲食，譫言”。既見陽明胃經的不能食，食則既吐，又見陽明大腸經大便干結，表情淡漠而譫言；既見太陰脾經腹脹如鼓，又見熱傳太陰肺經的口唇焦裂，氣灼鼻道而布滿血痂；③“少陽與厥陰俱病，則耳聾，囊縮而厥”。既見少陽經的發冷發熱，咽干不欲飲，口苦不思食，胸脅滿痛；又見厥陰心包經的灼熱不解，心煩氣促，昏睡譫語，肢厥，血熱妄行；熱動肝風的四肢抽搐。可見兩感癥狀與熱論篇中所論病狀不盡相同，但受病均在表里二經，《熱論篇》對兩感于寒的論述，重在闡明病機，并非表里經的全部證候。本文選案均有見血之證，病機有別，少陰者主清營涼血，太陰者主清肺宣散，厥陰者主清心胞之熱，治法有異，收效則達止血之目的。臨證詳察細析，明辨不同證候中的相同癥狀其因何在，方能用藥不誤，直取病源。