腹腔鏡肝部分切除術的圍術期護理

郭煥菊　王　艷　張久榮

微創是人類夢寐以求的一種醫學理念，其在外科應用是現代醫療水平不斷進步的結果。也是重視患者生活質量與功能康復的需要。腹腔鏡手術是將現代高科技與傳統的外科技術相結合的一種新的手術方法,腹腔鏡行肝部分切除始與二十世紀90年代中期^[1]，其特點是腹壁創傷小，術中出血少，術后疼痛輕、恢復快、手術瘢痕小以及住院時間短等。筆者于2005年5月至今進行了15例腹腔鏡肝部分切除術，取得了一些腹腔鏡肝部分切除術圍術期護理經驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組15例，男6例，女9例。年齡31～68歲，平均（51.2±3.1）歲。其中肝血管瘤6例（左葉2例），肝左葉肝癌3例，肝內膽管結石6例（左葉），病程2個月～30年，平均（9.1±3.1）年。所有病例均經彩超、CT或MRI證實診斷，無手術禁忌證。

1.2 方法 靜吸麻醉，平臥位，于臍旁右側靠近臍緣做1.0 cm橫切口，置入12.0 mm Trocar，注入CO₂，維持氣壓在10.0～12.0 mm Hg之間，插入腹腔鏡。

1.2.1 腹腔鏡不規則肝切除術 常用五孔法trocar，臍部、劍突下、左上腹、右下腹分別置入10 mm trocar，右上腹置入5 mm trocar。建立氣腹，探查肝臟病灶。以電燒棒標記出予切位置，將肝門阻斷鉗沿溫氏孔插入，暫不要閉合。以超聲刀沿予切線切開肝臟表面，沿正常肝組織與病灶間隙以超聲刀或LigaSure切除病灶，此時需要注意應先行閉合肝門阻斷鉗（阻斷時間不能超過20 min），仔細解剖充分顯露膽管及門靜脈分支，以鈦夾夾閉后，以LigaSure離斷，然后打開肝門阻斷鉗。由上腹部穿刺孔取出切除物，檢查創面有無明顯滲血，及有無膽汁滲漏，以速既紗（一種止血紗布）覆蓋創面，OB膠均勻噴灑于創面。術區充分沖洗，吸凈沖洗液，確認無活動出血后，于肝下緣及創面處留置引流管2枚，分別于右側腹部穿刺孔引出。拔除諸trocar術畢。

1.2.2 腹腔鏡左半肝切除術 建立氣腹、trocar置入同上。以超聲刀離斷鐮狀韌帶和左三角韌帶，充分暴露左肝。找到下腔靜脈，暴露左肝靜脈和下腔靜脈的連接處，解剖肝十二指腸韌帶，以膠管捆扎肝左葉。在距鐮狀韌帶左側1 cm處的肝臟前面和下面的包膜處做標記。用長的無損傷鉗和超聲刀或LigaSure分離肝實質，切除左半肝，置于標本袋內，切碎，取出。術區充分沖洗，止血，肝臟殘端放置引流管。拔除諸trocar術畢。

1.2.3 右半肝切除術 建立氣腹、trocar置入同上。以超聲刀分離切斷肝肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右冠狀韌帶、右三角韌帶、肝結腸韌帶和肝腎韌帶，鈍性分離裸區至下腔靜脈，充分暴露右半肝。探查后，將肝門阻斷鉗沿溫氏孔插入，暫不要閉合，沿肝臟膈面從下腔靜脈右側壁至膽囊切跡以電燒棒標記出予切位置，用長的無損傷鉗和超聲刀切開肝實質，較大的血管可用LigaSure離斷，分離如出血較多可阻斷肝門，操作過程中注意保護肝中靜脈。將肝臟向上翻轉，沿膽囊窩右縱溝切開肝臟，顯露門靜脈右干、右肝管和肝右動脈并夾閉、切斷。處理肝短靜脈時注意保護下腔靜脈。將右后上緣肝靜脈切斷，完全切除右半肝。檢查創面有無明顯滲血，檢查有無膽汁滲漏，以創面覆速既紗，OB膠均勻噴灑于創面，術區充分沖洗，吸凈沖洗液，確認無活動出血后，于肝下緣及創面處留置引流管2枚，分別于右側腹部穿刺孔引出，術畢。

2 結果

15例均獲成功，其中肝左葉切除8例，肝右葉部分切除4例，肝不規則切除3例。手術時間120～186 min，平均(148.2±51.3)min。出血量150～810 ml，平均(446.2±221.3)ml。術后次日均離床活動，進半流食，術后8～12 d出院。術后隨訪3個月～2年，無1例復發。

3 護理體會

3.1 術前護理

3.2 評估

3.2.1 生理狀態的評估 ①疾病評估 疾病的嚴重程度，是否適合腹腔鏡手術，充分考慮手術難易程度。②體質評估 主要臟器的功能情況，如：心、肝腎功能是否能承受手術的打擊。③營養狀態評估是否營養失調，術后恢復及切口愈合情況。

3.2.2 心理狀態評估 對疾病認知程度，心理承受能力，緊張程度。必要時藥物協助。以上這些都靠護士與患者交談、觀察、溝通，根據每個人的情況，運用循證護理模式作出診斷，制定計劃，人性化護理措施加以解決。

3.3 心理護理 由于腹腔鏡肝葉部分切除，是一項新的手術方法，多數患者缺乏對此手術的了解：易產生恐懼心理，因此從入院開始，耐心向患者講解L.C的原理及其實施手術的必要性、優越性，同時必須講明手術的局限性和特殊性。如術中遇到特殊情況中轉開腹手術、膽管損傷等，再請同病友現身說教。使其有充分的心里準備，消除恐懼，增強信心，積極配合。

3.4 根據醫囑給與各項檢查，如：血型、血、尿常規、凝血常規、肝腎功能、彩超、心電、必要時MRI。

3.5 皮膚準備 除按腹部手術準備皮膚外，重點清潔臍部，因臍周有一切口，以防切口感染，清潔臍部時應動作輕柔，以防皮膚破損加重感染的可能。

3.6 胃腸道的準備 術前2 d禁食易產氣的食物，以減少腸賬氣，術前1日進半流食，術晨禁食、水，留置胃管、尿管，清潔灌腸。

3.7 功能鍛煉 ①吸煙者禁煙，練習深吸氣，一般采用胸式呼吸。仰臥位，雙膝屈曲，腹部放沙袋或書本，數1、2吸氣,3、4停止,5、6、7、8慢慢呼氣,早、中、晚各練1次，條件允許做吹氣練習。② 練習床上大、小便，術后因麻醉及臥床等原因可導致尿儲留，經過練習可以減少發生。

3.8疾病指導 講解有關疾病及術前、術中、術后的注意事項，還要對減輕病痛加以指導，科學地指導患者，減輕痛苦，充分體現以人為本，實施身心整體人性化護理理念。

3.9 術后護理

3.9.1 人工氣腹并發癥的觀察和護理 術后吸氧提高氧分壓，促使二氧化碳排出。若術中氣腹壓力升高可引起皮下氣腫，嚴重者可使腹腔內壓增高，膈肌上升，胸腔肺容積縮小，引起呼吸困難等，所以術后全麻清醒后（無硬膜外麻醉情況下）一般采取半臥位，觀察呼吸頻率，血氧飽和度，有無咳嗽，胸痛及皮下氣腫等。同時二氧化碳積聚在膈下產生碳酸而引起反射性肩背部酸痛，多在術后1~2 d發生，一般在短期內可自行緩解。

3.9.2 及時接術后患者，搬動患者時一定穩、輕、妥善保護好各種引流管，防止脫落。

3.9.3 呼吸道管理 在全麻未清醒前，給予全麻護理，注意保持呼吸道通暢，及時清除口腔內分泌物，給予口腔及皮膚護理，多功能監測、吸氧。注意生命體征變化。

3.9.4 腹部體征的觀察 觀察有無腹痛、壓痛、肌緊張等體征，注意有無體溫升高、血壓下降及有無出血等癥狀。

3.9.5 注意觀察引流物的顏色、量，并保持通暢和記錄，妥善固定，按時擠壓引流管，以免堵塞，每日更換引流袋，若引流不暢，可用無菌生理鹽水緩慢沖洗，相應腹腔引流管可以使滲液、膽汁得到及時引流，術后置管時間需適當延長。

3.9.6 嘔吐的觀察 嘔吐是術后常見并發癥之一，主要由于二氧化碳對胃腸道刺激及腹腔二氧化碳聚積所致，觀察嘔吐發生和持續時間，嘔吐物的顏色、量，同時注意是否伴腹痛、腹脹等癥狀。氣管插管導致咽部不適行霧化吸入可緩解。

3.9.7 根據病情選擇臥床時間，一般術后全麻患者清醒后，給予半臥位，術后第一日可適當離床活動，注意不要過于激烈，起床短距離行走即可。年齡大，手術時間長的，既往有心臟病病史，衰弱的或伴有肺內感染的患者，則不應早期強求下床活動。

3.9.8 飲食 注意規律進食，定時定量，勿暴飲暴食，選清淡、易消化、低脂、高維生素的飲食，少食多餐，忌辛辣刺激的食物。

3.9.9 術后并發癥的觀察 ①出血 若發現血壓、心率有變化，引流物有出血現象，立即通知醫生處理；②膽漏 注意觀察腹部體征，有無壓痛、反跳痛、肌緊張，有則立即通知醫生處理；③肩痛 因二氧化碳積聚在膈下產生碳酸所致，做好解釋工作，告知短期內可自行消退。

參 考 文 獻

［1］ Azagra JS，Goergen，M.Gibart E.et at.Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy:Technical as- pects.surg Endosc,1996,10:758.