低分了肝素鈣皮下不同注射方法對不良反應影響的探討

張繼紅　鄭逢博

【摘要】 目的 探討腹壁皮下注射的方法，提高藥物的吸收效果，減少皮下瘀斑的發生，減輕患者的疼痛。方法 將96例使用低分子肝素鈣的腦梗死患者采用自身對照的方法，傳統組采用教科書傳統皮下注射的方法，觀察組采用將藥液排盡空氣，再抽入0.1 ml空氣至空針內,左手拇指、食指繃緊皮膚垂直進針方法進行比較。結果 兩種不同的皮下注射方法出現的皮下瘀斑及患者的疼痛程度經統計學分析差異有統計學意義(P＜0.01),觀察組優于傳統組。結論 改進后的腹部皮下注射方法明顯減少了皮下瘀斑的發生和降低了患者的疼痛程度,有一定的臨床使用價值。

【關鍵詞】 皮下注射；低分了肝素鈣；皮下瘀斑及疼痛

低分子肝素鈣可抑制體內體外血栓和動靜脈血栓的形成,近年來被廣泛應用于臨床治療腦梗死、冠心病。通常選擇腹壁皮下注射，因為腹壁皮下血管淋巴管豐富，易于吸收，但在臨床上常易引起皮下出血、瘀血、甚至皮下血腫，造成患者心理緊張，影響疾病恢復。2007年1-12月，筆者通過對不同注射方法，注射部位不良反應的客觀指標進行觀察，從而證實良好的注射方法，正確注射部位可減少患者不良反應，促進患者早日康復。現介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組96倒患者均為2007年1-12月份入院的腦梗死患者，診斷依據全國腦血管疾病論壇的診斷標準，其中男54例；女42例，年齡35~78歲，平均年齡65歲。該組患者均經頭顱CT排除腦出血及其他出血性疾病，排除過敏性疾病，用該藥前化驗檢查出凝血時間正常，神志清，能表達注射后局部及全身反應，腹部感覺正常，在常規應用川芎嗪、阿司匹林等活血化瘀藥物及抗血小板聚集藥物的同時，應用低分子肝素鈣4100u腹壁皮下注射，1次/12 h，7 d為1個療程。

1.2 方法 選用同一廠家生產的低分子肝素鈣，（4100u，0.4 ml/支），采用自身對照的方法，首次采用中專教科書《基礎護理學》傳統皮下注射方法為傳統組，部位為腹壁臍周上下兩側，常規消毒皮膚，按要求抽吸干凈藥液并排盡空氣后左手拇指、食指繃緊，并錯開皮膚，右手持注射器，手指固定針栓，針頭斜面向上，與皮膚呈30~40°角，刺入深度為針梗的1/2或2/3，回抽無回血注入藥液，注射完畢后快速拔出針頭。第2次采用新方法，即觀察組，此項研究的方法：選用1 ml一次性注射器，4（ 1/2）號針頭，部位選擇臍周左右10 cm范圍內（除臍周外1 cm)按要求抽吸干凈藥液并排盡空氣后，再抽入0.1 ml空氣到空針內，左手拇指、食指繃緊并錯開皮膚，右手持注射器，針頭垂直進針，刺入針梗的1/2（可根據患者胖瘦決定注射深度）先回抽無回血，現將空氣排至空針上部，緩慢推注藥液，見藥液在針頭部排盡時停留3~5 s拔出針頭，用指腹將干棉簽按壓針眼處3~5 min，力度以皮膚下陷1 cm為準，避免揉搓，每次交替注射部位，2次注射點相距2 cm以上，每天對兩種注射方法進行觀察記錄。

2 結果

2.1 兩組疼痛比較 每次注射后觀察患者疼痛程度。疼痛程度評定參照國際常用疼痛評分法即馬克蓋爾法。疼痛的程度分為輕度、中度、重度3類，將無痛、有痛、輕微疼痛劃分為輕度；疼痛較劇烈劃分為中度；劇烈疼痛劃分為重度疼痛。兩組疼痛比較見表1。

2.2 兩組腫賬，淤血比較 每次注射后1小時，用直尺測量注射部位腫脹淤血范圍。1 cm表示輕度，2~3 cm表示中度；超過4 cm為重度。見表2。

由表1、表2可以看出，兩組疼痛比較，對照組明顯低于傳統組，差異統計學意義。兩組瘀血程度比較，對照組明顯低于傳統組，差異統計學意義。

3 討論

3.1 護理技術操作是一門實踐性很強的學科，長期以來由于被傳統的觀念束縛，習慣按教科書辦事，有些操作不符合臨床實際情況，如傳統皮下注射的進針方式為斜刺時，涉及的部位較多，針頭不慎刺入血管，只壓迫穿刺點，不能有效地壓迫出血，況且腹壁皮下屬于疏松結締組織，皮下脂肪厚出血自限差，易引起出血。而改進后的皮下注射為繃緊皮膚，針頭垂直刺入90°，損傷組織少，疼痛輕，不易刺傷小血管。

3.2 低分子肝素鈣皮下注射后，能開成有效的血漿肝素的濃度，發揮其降低高凝狀態的抗血栓形成的作用，具有使用方便，低度抗凝，穩定而持久，無需做監測凝血機制等優點，因而被廣泛應用于臨床，作為腦梗死、冠心病常規治療用藥。

3.3 低分子肝素鈣皮下注射所需液量0.4 ml,藥液殘留問題突出，如果不能充分利用，則達不到滿意的臨床抗凝效果。我們介紹的抽好藥液排氣后再抽入0.1 ml空氣至空針內，注射時首先使0.1 ml空氣排至上部，再推藥液，最后氣泡進入針頭腔內，起到封堵藥液外流作用，這樣不但避免了空氣進入組織的可能，而且節省了藥液，使抗凝藥液得到了充分利用。

3.4 本研究采用繃緊腹部皮膚垂直進針皮下，注射低分子肝素鈣，這樣進針可做到兩快一慢，方便操作。同時皮膚繃緊，可能相對阻斷皮膚末梢神經傳導，患者疼痛明顯減輕。有的采有捏起腹部皮膚垂直進針，這樣不如前者操作方便，而且患者疼痛感增強.因為捏起皮膚,使皮膚形成一個皺褶，即皮膚處于松馳狀態，進針皮膚隨之下移，針頭難入皮膚，使進針時間延長,故患者感到疼痛感較強。同時操作也不方便，在整個操作過程中，左手始終使皮膚保持皺褶，這給固定針栓、抽回血、注射藥液、拔針帶來不便。

3.5 注射完畢停留3~5 s，目的是待藥液基本擴散，避免拔針時藥液反流，同時拔針后按壓針眼3~5 min，從理論上講壓迫3 min可使血液凝固,如在血液未凝前停止壓迫,則會造成出血,出血時間越長,淤斑面積越大。因此對于凝血功能障礙者,應適當延長壓迫時間,皮下出血特別是較大面積出血,使患者產生緊張心理,同時對護士產生不信任感。

3.6 在應用低分子肝素鈣時，注射過程和吸收過程均可破壞局部毛細血管壁，引起毛細血管壁破裂出血，形成局部瘀斑和深部瘀血后的硬結，導致患者疼痛不適，影響藥物吸收。注射后局部淤血和硬結是否發生，注射點間距、注射部位、壓迫時間長短密切相關。兩種注射方法、注射部位均選在皮下脂肪多，毛細血管相對少的腹部，每次按順序輪流間隔注射，注射點間距>2 cm。