經橈動脈冠狀動脈介入診療患者的護理

朱桂香

【摘要】 冠狀動脈介入診療技術是一種非外科手術微創(chuàng)診治冠心病的方法。隨著介入診療技術的廣泛開展，經橈動脈行冠狀動脈介入診治的優(yōu)越性更為突出，本文就經橈動脈穿刺的方法及行冠狀動脈介入診療術前術后的護理作一綜述。

【關鍵詞】冠心病； 橈動脈； 經皮冠狀動脈介入診療

自1977年Gruntzig首次應用經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）治療冠心病以來，介入診療已成為冠心病診治的主要方法^[1]。以往多選用股動脈途徑，而經橈動脈途徑行冠心病介入診療是近年來國內外開展的新技術，具有術后易止血、局部并發(fā)癥少及住院時間短等優(yōu)點^[2]。本院自2006年4月至2008年3月實施經橈動脈冠狀動脈介入診療術1625例，均獲成功，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1625例中，男1028例，女597例，年齡29~82歲，平均（58.63±21.22）歲。其中穩(wěn)定型心絞痛398例，不穩(wěn)定型心絞痛685例，心肌梗死389例，其他153例。同時并存心功能不全336例，高血壓病602例，糖尿病193例。

1.2 手術方法 患者仰臥于導管床上，先行橈動脈血管狀況的檢測：約10%左右的患者掌深弓和掌淺弓的側支循環(huán)不完全，一旦發(fā)生橈動脈的閉塞，有可能導致手部缺血，因此這些患者不適合經橈動脈行冠狀動脈診療^[3]。因此，所有患者術前必須進行Allens試驗，選擇Allens試驗正常者。方法：先將患者右手臂抬高，術者雙手拇指分別摸到橈、尺動脈搏動后，囑患者做3次握拳和放松動作，接著壓迫阻斷橈尺動脈血流至手部發(fā)白，然后放低手臂，解除對尺動脈壓迫，觀察手部轉紅時間：<5～7 s屬正常，0～7 s表示血循環(huán)良好，8～15 s屬可疑，>15 s系血供不足。>7ｓ為Allens陰性，不宜選用可改用股動脈^[4]。2％碘伏消毒右手至腋窩，穿刺點定位于腕第二橫紋上0.5 cm處，在2％利多卡因局麻下以30°角穿刺橈動脈，有搏動性回血后插入6 F橈動脈鞘管后敷貼固定。于鞘管內注入肝素3 000 U以抗凝；注入硝酸甘油0.1～0.2 mg或利多卡因50 mg，以防止血管痙攣。隨后行冠脈造影（CAG），冠脈狹窄>70%和冠脈夾層者，進一步行介入治療（PCI），給予球囊擴張、支架置入等。冠脈狹窄<70%的患者，造影結束后拔出鞘管加壓包扎穿刺點，護送至病房。

1.3 結果 1625例均順利通過手術，橈動脈穿刺成功率99.9％（1 623/1 625），2例因右橈動脈嚴重扭曲、鈣化而致穿刺失敗，改同側股動脈穿刺成功。行CAG 882例，成功率99.8％，手術時間（12.12±5.08）min。CAG加PCI 743例，成功率98.2％，冠脈狹窄度從（88.18±10.68）％降低至（8.02±3.12）％。無一例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，術后橈動脈穿刺口滲血4例，穿刺部位壓痛性包塊1例，前臂皮下瘀斑4例，腋下小血腫1例，無心臟事件、栓塞、手部缺血及術后橈動脈搏動消失病例。術后住院（3.5±1.5）d，均康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于手術費用高，患者不了解檢查治療過程，擔心手術能否成功，出現(xiàn)緊張、焦慮等心理問題，由此可導致患者心率增快、血壓升高。因此，術前手術醫(yī)師和責任護士共同對患者進行術前指導和健康教育，針對年齡、性別、職業(yè)、性格及文化程度等特點，講解手術的方法、步驟、優(yōu)點、安全性及可能出現(xiàn)的問題，并請手術成功的患者與之交談，消除其緊張恐懼心理，增強信心。應用通俗易懂的語言向患者講解手術配合的注意事項，以便減輕心理應激，做好手術前的心理準備。

2.1.2 術前準備 ①常規(guī)準備腕部、腹股溝和會陰部皮膚；②訓練患者有效的咳嗽、吸氣、呼氣和屏氣動作，解釋術中造影完畢應立即用力咳嗽，以促使冠狀動脈內的造影劑盡快排空，恢復心肌供血；③協(xié)助完善各項常規(guī)和相關檢查。如心電圖、彩色超聲心動圖、出凝血時間、血常規(guī)、輸血常規(guī)、血型及血生化等檢查，做碘過敏試驗；④術前禁食4～6 h，對于特別緊張的患者術前半小時可給予安定10 mg肌內注射；⑤進導管室前排空大小便。

2.2 術中護理

2.2.1 加強心理護理和身心放松療法(如聽音樂、做深呼吸、進行交談等)。術前應用鎮(zhèn)靜劑。 2.2.2 建立有效的靜脈通道。搶救藥品應放在方便易取的地方，氧氣管道保持通暢，除顫儀充電處于備用狀態(tài)。備齊術中所用各種導管及其他物品。

2.2.3 術中嚴密觀察心電圖和血壓的變化 。如發(fā)現(xiàn)異常及時提醒手術醫(yī)生，第一時間進行搶救。患者出現(xiàn)瀕死感或焦慮狀態(tài)時，護士應主動與其交流，并指導他們進行深呼吸或輕握他們的手以減輕壓力。

2.2.4 在做PCI手術時，由于球囊擴張及支架置入，心電圖易出現(xiàn)嚴重的心律失常和心肌缺血的表現(xiàn)，因此，導管室護士在各個關鍵時段應有預見性地觀察心電示波情況，并了解其規(guī)律性。同時要及時與患者溝通、交流，了解患者的心理狀態(tài)，適時進行心理疏導，積極配合醫(yī)生對癥處理，以保證PCI手術的成功^[5]。

2.3 術后護理

2.3.1 傷口護理 拔除鞘管壓迫止血，彈性繃帶加壓包扎穿刺部位。每間隔30 min～1 h仔細觀察穿刺側手部的血液循環(huán)情況、局部有無滲血及患者的生命體征，并根據(jù)臨床情況及時減壓，直至4～6 h后去除繃帶。

2.3.2 術后指肢血流的觀察 國外報道經橈動脈PCI中橈動脈閉塞的發(fā)生率約5%～10%，其中40%～60%可在1個月后自發(fā)再通，罕見手部缺血事件發(fā)生。因此，做好指肢血流的觀察就顯得非常重要。術后第1 ｈ每15 min觀察1次指體的色澤、指溫、毛細血管回充盈試驗、指腹張力等；第2 h每30 min觀察1次，后改為1次/ｈ，至術后6 ｈ解除繃帶壓迫為止。指體由紅潤變得蒼白，說明處于缺血狀態(tài)，可由于動脈痙攣及栓塞引起；指溫升高，指體由紅潤變成暗紫色，而后指溫下降，但仍有毛細血管回充盈現(xiàn)象，且反應迅速，說明肢體靜脈回流大部分障礙，仍有少量回流；指腹張力明顯增高，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流障礙。護士應正確觀察及判斷血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，必要時行進一步的血管超聲。

2.3.3 術后手腕部活動的指導 術后腕部應制動，手指稍活動，以避免出現(xiàn)手指酸脹麻木，并根據(jù)患者情況采取合適的體位或活動方式。3 d內勿在穿刺側行穿刺、測量血壓等增加肢體壓力的操作，1周內勿揉抓穿刺點，并保持干燥、清潔。6個月內穿刺側肢體勿提重物，并囑患者注意有無皮下淤點、淤斑，腫脹或感覺異常，一旦出現(xiàn)應立即就醫(yī)。

參 考 文 獻

［1］ 馬長生.介入心臟病學.人民衛(wèi)生出版社，1998：153-155.

［2］ 雷瓊瓊，劉紹輝，等.經橈動脈冠狀動脈內支架置入術患者的護理.護理學雜志，2005， 20：23-24.

［3］ 王麗姿，姚翠萍，朱蓮香，等.經橈動脈行冠狀動脈支架置入術患者的腕部護理.中國實用護理雜志， 2005，10：11.

［4］ 敖欽，羅云，殷錫虎，等.經橈動脈行冠狀動脈球囊成型術及支架術的應用體會.介入放射學雜志， 2005，14：79.

［5］ 毛燕君，等.介入治療護理學.人民軍醫(yī)出版社，2007.